GMKA
Підтримати

Діагностика та хірургічне лікування раку грудної залози на ранніх стадіях

Онкологія
Читати англійською

Вступ (епідеміологія, виживаність, переваги скринінгу грудей)

Рак молочної залози (РМЗ) став найбільш часто діагностованим раком у світі, випередивши рак легенів у 2021 році [1]. У той час, як смертність від раку молочної залози знизилася в країнах з високим рівнем доходу, в країнах з середнім та низьким доходом – вона продовжує бути високою [2].
На географічні особливості у смертності від раку молочної залози впливає кілька факторів, зокрема затримка надання та/або обмежений доступ до медичної допомоги, що може призвести до проблем у діагностиці та лікуванні. Скринінгова мамографія допомагає в ранній діагностиці раку молочної залози, а також, знижує смертність від раку молочної залози на 25-31% для жінок віком 50-69 років [3, 4].

Скринінг: групи середнього та підвищеного ризику

Рекомендації щодо скринінгу на рак молочної залози були розроблені, для того, аби виявляти рак на ранніх стадіях. Рекомендації формуються на основі ризику розвитку РМЗ протягом всього життя жінки [5].
Жінки із середнім ризиком виникнення раку молочної залози продовж життя -повинні проходити клінічне обстеження молочних залоз у лікаря кожні 1-3 роки, починаючи з 25 років. У віці 40-50 років такі жінки повинні починати скринінгову мамографію кожні 1-2 роки і продовжувати до 74 років. З цього моменту рішення про припинення скринінгу на рак молочної залози має прийматися індивідуально, оскільки скринінг на РМЗ у жінок із тяжкими супутніми захворюваннями та очікуваною тривалістю життя менше 10 років – може не принести користі [6].
До групи жінок з підвищеним ризиком виникнення раку молочної залози відносять: тих, у кого в анамнезі уже виникав РМЗ, жінки, у яких біопсія молочної залози показала лобулярну карциному in situ (LCIS), атипову протокову або атипову лобулярну гіперплазію (ADH та ALH) [7], мантієвидна променева терапія у віці 10-30 років або в сімейному анамнезі були випадки раку молочної залози чи яєчників, а також відома генетична схильність (наприклад, мутації генів BRCA1, BRCA2). Рекомендації щодо скринінгу молочної залози для жінок з підвищеним ризиком повинні бути адаптовані до кожної окремої пацієнтки, але включати клінічний огляд молочних залоз кожні 6-12 місяців у поєднанні з цифровою мамографією та врахування можливості проведення магнітно-резонансної томографії молочної залози [8].
Жінок із генетичною схильністю також слід консультувати щодо можливості проведення двосторонньої мастектомії та двосторонньої сальпінгоофоректомії для зниження ризику виникнення раку молочної залози [9].

Діагностична робота (виявлені під час скринінгу vs симптоматичні пацієнти)

Рак молочної залози на ранніх стадіях, зазвичай виявляють за скринінгової мамографії, оскільки більшість жінок не мають клінічних ознак на момент встановлення діагнозу [4]. Однак ознаки та симптоми раку молочної залози включають: пальпаторне утворення в грудях та/або пахвовій западині, потовщення і/або почервоніння шкіри, а також зміни сосків (втягнення, наявність виразки або кров’янисті виділення).
Слід провести ретельну оцінку анамнезу, включаючи попередні біопсії молочної залози і/або хірургічні втручання, та провести детальний огляд органів і систем, в які найчастіше відбувається метастазування при РМЗ (кістки, легені, печінка та мозок), а також онкологічний сімейний анамнез. Клінічне обстеження повинно включати оцінку обидвох молочних залоз і регіонарних лімфатичних вузлів (пахвових, надключичних, підключичних і шийних) у положенні пацієнта як сидячи, так і лежачи.
Діагностика повинна включати візуалізацію за допомогою діагностичної мамографії та ультразвукову діагностику молочних залоз (УЗД) для пацієнтів, в яких вже виникли симптоми. Для «безсимптомних» пацієнтів, які проходять щорічну скринінгову мамографію, загальні радіологічні знахідки РМЗ включають: об’ємні утворення, архітектурні викривлення та мікрокальцифікації. Після виявлення аномалії при скринінговій мамографії пацієнти підлягають діагностичній мамографії та ультразвуковому дослідженню молочних залоз [10].
Потреба в подальшому обстеженні визначається на основі оцінки по Системі даних щодо візуалізації молочної залози (BI-RADS) (таблиця 1), яка класифікує аномалії, виявлені при візуалізації, на основі ймовірності розвитку раку [11].
Таблиця 1. Класифікація BI-RADS (від Американського коледжу радіології (ACR). ACR-BI-RADS®–5th Edition) [79]
КатегоріяРекомендована діяЙмовірність раку
0НеповнийДля подальшої оцінки потрібні додаткові проекції /знімкиN/A
1НегативнийПродовжуйте плановий щорічний скринінг0%
2ДоброякіснийПродовжуйте плановий щорічний скринінг0%
3Ймовірно доброякіснаКороткий інтервал спостереження (6 місяців)≤2%
4aЄ підозраДіагностика тканин>2-≤10%
4bЄ підозраДіагностика тканин>10-≤50%
4cЄ підозраДіагностика тканин>50-<95%
5Високий ризик злоякісностіДіагностика тканин>95% ймовірність
6Злоякісна пухлина, що підтверджена біопсієюСлід вжити відповідних заходів100%
Пацієнтам із утворенням BIRADS 4 або 5 наразі  рекомендується проведення черезшкірної біопсії для встановлення точного діагнозу. Методом вибору є пункційна біопсія під контролем візуалізації (УЗД, мамографія або МРТ), причому вибір методу візуалізації залежить від методу, за допомогою якого пухлина найкраще візуалізується. Після завершення біопсії необхідно встановити радіоопаковий маркер в зоні забіру матеріалу, щоб позначити місце підозри. Крім того, якщо уражений лімфатичний вузол виявлено під час первинного обстеження за допомогою УЗД, товстоголкова (CNB) або тонкоголкова біопсія (FNA) під контролем візуалізації може надати додаткову інформацію для встановлення стадії процесу та лікування [12].
Мікроскопічна оцінка та генетичне профілювання зразків тканини можуть диференціювати різні гістологічні типи раку молочної залози, включаючи інфільтруючу протокову карциному, інфільтруючу часточкову карциному та змішану протокову/часткову карциному, а також надати додаткову інформацію щодо статусу гормональних рецепторів, людського епідермального фактора росту 2 (HER2), швидкості проліферації (Ki-67) та експресії генів (таблиця 2) [13].
Таблиця 2. Чотири підтипи інвазивного раку молочної залози на основі геномної ознаки.
ПідтипиER[1]PR[2]HER2[3]Ki-67
Люмінальний A++/-–<14%
Люмінальний B (HER2-)++/-–≥14%
Люмінальний B (HER2+)++/-+Будь-який
HER2-збагачені––+Будь-який
Базальноподібний–––Будь-який
1 Естрогенові рецептори
2 Прогестеронові рецептори
3 Рецептор людського епідермального фактора росту 2

Стадіювання

Після черезшкірної біопсії слід виставити патогістологічний діагноз відповідно до рекомендацій Американського об’єднаного комітету з раку (AJCC) –  за системою TMN (пухлина, вузол та метастази). Нещодавно опубліковане 8-е видання системи включає анатомічну та прогностичну інформацію, пов’язану з біологією пухлини [14].
Хоча детальний опис системи TNM виходить за межі цього розділу, важливо зрозуміти основи.
Стадія 0 відповідає протоковій карциномі in situ, що вказує на проліферацію злоякісних клітин у протоках молочної залози без ознак інвазії в навколишні тканини.
Рак стадії I обмежується лише молочною залозою, тоді як рак стадії II може бути обмежений молочною залозою або поширюватися на лімфатичні вузли.
Рак III стадії вважається місцево поширеним раком з більшими за розмірами пухлинами та/або більш обширним ураженням вузлів, а рак IV стадії включає ураження, які мають метастази у віддалені органи.
Як згадувалося вище, 8-е видання системи визначення стадій TMN також включає прогностичне стадіювання. Це включає оцінку градації пухлини, статус  гормональних рецепторів та результати мультипанельного генетичного тестування до визначення стадії захворювання пацієнта, що забезпечує більш точну індивідуальну прогностичну інформацію [15].

Хірургічне лікування

Лікування раку молочної залози на ранніх стадіях вимагає мультидисциплінарного підходу та врахування багатьох факторів, включаючи розмір і розташування пухлини, об’єм ураження, ураження лімфатичних вузлів, визначення онкомаркерів, вік та супутні захворювання. За замовчуванням, пацієнтки з РМЗ на ранніх стадіях мають невеликі за розміром пухлини з  відсутнім або незначним ураженням лімфатичних вузлів; однак їх лікування часто складається з комбінації кількох методів.
Необхідно розглянути неоад’ювантну системну терапію (NAST) у пацієнтів із тричі негативними та HER2-позитивними пухлинами понад 2 см, великою за розмірами пухлиною у пацієнтів, що бажають провести органозберігаючу операцію (BCS), та/або пацієнтів із ураженням пахвових вузлів. [16]. Однак для більшості пацієнтів з ранньою стадією раку молочної залози лікування передбачає хірургічне втручання з подальшою ад’ювантною системною та/або променевою терапією
Терапія зі збереженням молочної залози (ВСТ)
Терапія зі збереженням молочної залози (BCТ) – при такому підході, здійснюються органозберігаючі операції зі збереженням залишкової тканини молочних залоз з подальшою ад’ювантною променевою терапією (RT). Останню призначають, щоб спробувати знищити будь-які залишкові мікроскопічні вогнища пухлини [17].
Кілька рандомізованих досліджень та нещодавні обсерваційні дослідження продемонстрували еквівалентну, а то й покращену, загальну виживаність між BCТ та радикальною мастектомією у пацієнток з раком молочної залози на ранній стадії [18-20]. Хоча BCТ є чудовим методом лікування для багатьох пацієнток із ранньою стадією РМЗ, її проведення може бути протипоказане в таких ситуаціях:
  • Мультицентричне ураження
  • Нездатність досягти бажаного косметичного ефекту
  • Обширні невизначені аномалії при мамографії\МРТ, що не піддаються остаточній черезшкірній біопсії та/або не вважаються підходящими для безпечного подальшого спостереження
  • Попереднє опромінення грудної клітки та/або молочної залози чи інші протипоказання до променевої терапії (наприклад системний червоний вовчак чи склеродермія в анамнезі)
  • Неможливість досягення негативних країв резекції при багаторазових резекціях
  • Запальний рак молочної залози
  • Великий розмір пухлини відносно розміру грудей (відносне протипоказання)
BCТ можна безпечно виконати як при пухлинах, що пальпуються так і при пухлинах, які не пальпуються, однак при пухлинах, що не визначаються пальпаторно необхідне використання інтраопераційної навігації для точної локалізації пухлини та досягнення повного висічення пухлини при збереженні як можна більшої кількості здорових тканин. Існує кілька методів інтраопераційної локалізації пухлини, включаючи ультразвук, провідникову локалізацію та бездротову локалізацію за допомогою спеціальних міток.
В основі традиційної провідникової локалізації лежить уведення спеціального дроту (провідника) до пухлини під контролем УЗД чи мамографії; найчастіше здійснюється радіологом у радіологічному кабінеті в день операції. Хоча цей метод лишається найстаршим і найбільш розповсюдженим способом локалізації, до його недоліків відносять зміщення або міграцію дроту перед хірургічним втручанням. Бездротова локалізація міток стала новим передопераційним методом локалізації, для здійснення якої необхідно, щоб спеціальна мітка була розташована у джерелі ураження молочної залози; ця процедура може легко бути виконаною попередньо перед днем операції [21-24].
І хоча наразі використовується кілька видів різноманітних бездротових міток, методика локалізації не відрізняється в залежності від виду мітки, що використовується. Мітка розташовується безпосередньо в пухлині чи близько до неї, а потім і мітка, і власне пухлина хірургічно видаляються під контролем спеціального зонда, що виявляє мітку (Зобр. 1).
Зобр 1. Рентгенограма зразка лампектомії зліва. Червона стрілка: локалізація мітки (Savi Scout®). Зелене коло: рентгеноконтрастна кліпса для біопсії.
Ця техніка є безпечним і доступним методом локалізації. Незалежно від техніки інтраопераційної локалізації, ложе пухлини має бути помічене хірургічними кліпсами до завершення лікування, щоб сприяти точному плануванню радіаційної терапії командою радіаційної онкології.  Післяопераційне опромінення є важливим компонентом BCT. Рандомізоване дослідження NSABP B-06 оцінювало, чи була органозберігаюча операція з або без променевої терапії такою ж ефективною, як тотальна мастектомія для лікування інвазивного раку молочної залози [18, 25].
Початкові дані та подальші звіти після 20-річного спостереження продемонстрували, що лампектомія (секторальна резекція залози) та променева терапія молочної залози, порівняно з лише лампектомією, значно зменшили частоту рецидиву в іпсилатеральній молочній залозі (14% проти 39%, p <0,001), але важливо, що не було істотної різниці в загальній виживаності між жінками, які перенесли тотальну мастектомію, і тими, хто переніс лампектомію з або без післяопераційного опромінення. Кілька додаткових досліджень підтвердили еквівалентність BCT і радикальної мастектомії з точки зору загального виживання, а останні дослідження поставили під сумнів можливу перевагу BCT у виживанні над радикальною мастектомією на ранній стадії РМЗ [26-31].
Мастектомія
Мастектомію слід розглянути у пацієнтів, що мають протипокази до BCT (перераховані вище), і для тих, хто бажає пройти радикальну мастектомію замість BCT. Термін «мастектомія» охоплює три різні хірургічні методики; збереження сосків, збереження шкіри та проста/повна мастектомія [32].
У всіх 3 видах мастектомії виконується повне видалення тканин молочної залози та підлеглої фасції великого грудного м’яза. Як при мастектомії зі збереженням сосків (NSM) так і при мастектомії зі збереженням шкіри (SSM) зберігають шкіру над молочною залозою, але на відміну від SSM, при NSM також зберігається сосково-ареолярний комплекс (САК). NSM є бажаним варіантом для деяких пацієнтів, що має доведену безпечність з точки зору онкологічних ризиків (зобр. 2) [33].
Хоча відсутні точні критерії відбору пацієнтів на NSM, більшість центрів проводять такі втручання за умов: відстань від пухлини до САК понад 2 см, ІМТ <35 і відсутністю птозу САК 3 ступеня. У пацієнтів, що підлягають простій або повній мастектомії більша частина шкіри, що покриває молочну залозу, видаляється, що призводить до плоского розрізу вздовж грудної стінки [34].
Променева терапія після мастектомії (PMRT) використовується для лікування пацієнтів із раком молочної залози та підвищеним ризиком місцево-регіонального рецидиву після мастектомії. ЇЇ проведення рекомендується пацієнтам із пухлиною, що вражає шкіру та/або грудну стінку (pT4), чотирма або більше залученими пахвовими лімфатичними вузлами (pN2) і первинними пухлинами понад 5 см (pT3). Крім того, її слід розглядати у деяких пацієнтів з обмеженим залучення лімфатичних вузлів (pT1) та/або ознаками високого ризику, такими як: лімфосудинна інвазія (LVI), гістологічний аналіз високого ступеня ризику, високий геномний бал та ER-негативні пухлини [35-38].
Однак існує значна варіабельність щодо рекомендацій з-приводу PRMT для цієї групи пацієнтів. Дослідження SUPREMO на даний момент оцінює вплив PMRT на місцеві рецидиви, виживаність і захворюваність у пацієнтів з обмеженим залученням вузлів або без нього, щоб краще визначити, яким підгрупам хворих PMRT принесе користь [39].
Оцінка країв резекції
Незалежно від хірургічної техніки краї резекції при РМЗ визначають як відсутність чорнил на пухлині для інвазивного раку та 2мм для протокової карциноми in situ. Забезпечення повної резекції (негативні краї резекції) пухлини під час первинної операції є основною задачею хірурга, оскільки неповне видалення (позитивні краї) часто вимагає повторних операцій з потенційним підвищенням ускладнень, збільшенням витрат на медичне обслуговування, занепокоєнням пацієнта та/або менш бажаним косметичним результатом [42, 43].
Для того, щоб визначити остаточний об’єм резекції, необхідно виконати тривалу та трудомістку мікроскопічну патологічну оцінку зразка, яка часто вимагає щонайменше 7-10 днів. Таким чином, багато закладів запровадили інтраопераційні протоколи для швидкої та точної оцінки країв резекції, щоб полегшити визначення об’єму резекції під час первинної операції [44].
Методи інтраопераційної оцінки включають оцінку макропрепарата, використання методів візуалізації та/або інтраопераційну патологічну оцінку [45, 46]. Однак, незважаючи на те, що інтраопераційна патологічна оцінка забезпечує точне визначення країв резекції, ця методика не є широко доступною в більшості установ [47].
Для того, щоб допомогти зменшити частоту «позитивних» країв резекції без використання інтраопераційної патологічної оцінки, було проведено кілька досліджень, які оцінювали вплив дослідження тонких зрізів з країв резекції на проведення повторного оперативного втручання. Нещодавнє багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження намагалося визначити вплив використання тонких зрізів країв на частоту повторної резекції після BCT [48].
У цьому дослідженні було продемонстровано значно зменшений відсоток позитивних рівнів резекції при використанні систематичної техніки «shave margins» порівняно з відсутністю такої техніки (9,7% проти 36%), а також зменшення частоти повторної резекції або мастектомії для очищення рівнів резекції (8,7% проти 23,5%).
Реконструкція
Обговорення можливостей реконструкції молочної залози слід включити до лікування раку молочної залози, особливо у жінок, які потребують мастектомії. Реконструктивні методики включають локальну реорганізацію тканин, онкопластична редукція, реконструкцію на основі імплантату та реконструкцію на основі аутологічної тканини [49].
Пацієнти, яким проводять BCT, що мають ризик виникнення косметичного дефекту після видалення пухлини, часто отримують користь від локальної реорганізації тканин або онкопластичної редукції [50]. Обидва методи використовують залишкову тканину молочної залози пацієнта, щоб заповнити або закрити дефект з метою забезпечення кращого косметичного результату.
Пацієнтам, які бажають провести реконструкцію після мастектомії, слід розглянути можливість використання методів на основі аутологічних тканин та імплантату. Реконструкція на основі аутологічної тканини ґрунтується на розумінні шкірно-м’язових одиниць і шкірно-судинних областей і має ряд переваг перед реконструкцією на основі імплантату, включаючи відновлення об’єму, відсутність стороннього тіла, кращі довгострокові результати та більш природні відчуття [51].
Для такої реконструкції використовують клапоті широкого м’яза спини на ніжці, тканини живота, сідниць чи стегна. Хоча реконструкція на основі аутологічної тканини є чудовим вибором для більшості пацієнтів, важливо зазначити, що ці операції технічно складні, часто вимагають використання мікрохірургічних методів і можуть збільшити тривалість операції. Реконструкція на основі імплантату є більш коротким і менш інвазивним варіантом для пацієнтів, але має кілька недоліків, включаючи більш високий рівень інфікування ділянки хірургічного втручання, неприродну текстуру, розрив імплантату та капсулярну контрактуру. Незважаючи на це, у Сполучених Штатах зросла кількість реконструкцій на основі імплантатів [52].
Вважається, що це пов’язано з більшою поширеною інформацією про безпеку, більшою різноманітністю розмірів і форм силіконових імплантатів, покращеними допоміжними процедурами для точного отримання остаточного косметичного результату, скороченням тривалості оперативного втручання і швидшим післяопераційним відновленням порівняно з аутологічними реконструкціями.
В обговоренні щодо переваг аутологічної реконструкції проти реконструкції на основі імплантатів, мають брати участь хірург-онколог, пластичний хірург, онколог і пацієнтка, оскільки можливість PMRT впливатиме на варіанти реконструкції. Аутологічна реконструкція може добре переносити РМРТ; однак променева терапія після реконструкції на основі імплантатів може призвести до несприятливих косметичних результатів [53].
Таким чином, для пацієнтів, які бажають реконструкцію на основі імплантату та потребують PMRT, рекомендується розміщення тимчасового тканинного розширювача з подальшою відстроченою заміною імплантату після завершення PMRT (зобр. 2).
Зобр. 2. Сьома (7-ма) доба післяопераційного періоду: лівобічна мастектомія зі збереженням соска з розміщенням розширювача тканин.
Зобр. 3. Тотальна мастектомія зліва (без реконструкції)
Менеджмент пахвової ділянки
 За останні кілька десятиліть погляди на менеджмент пахвової ділянки значно змінилися, особливо у випадках пацієнтів з ранніми стадіями раку молочної залози. Диссекція пахвових лімфатичних вузлів (Axillary lymph node dissection – ALND) історично була золотим стандартом визначення стадії при раку молочної залози; однак через високий ризик ускладнень, включаючи лімфедему, підшкірну серому, дисфункцію плеча чи парестезію, виникла потреба у такому ж ефективному, проте менш ризикованому способі дослідження пахвової зони [54].
Після знакової публікації 1994 року, у якій демонструється надійність та доступність біопсії «сигнального» пахвового лімфатичного вузла (sentinel lymph node biopsy – SLND) у хворих на рак молочної залози, з’явилася тенденція на зменшення кількості хірургічних операцій у пахвовій зоні під час лікування раку молочної залози [55].
SLNB включає ін’єкцію радіонуклідного трейсера (зобр. 4) і/або синього барвника (ізосульфанового синього чи метиленового синього) у молочну залозу під час операції для визначення перших лімфатичних вузлів, що дренують залозу – це «сигнальні» лімфатичні вузли (sentinel lymph nodes – SLN), які видаляють і направляють для патологічного дослідження (зобр. 5).
Зобр. 4. Лімфосцинтиграфія після ін’єкції Tc99, що показує дренаж до пахвового лімфатичного вузла.
Зобр. 5. Сторожовий лімфовузол, позначений лімфазуриновим синім.
Використання SLNB оцінювалося у ході численних рандомізованих контрольованих дослідженнях, які продемонстрували низький рівень хибнонегативних результатів і прийнятно низький рівень рецидивів у пацієнтів без клінічного залучення лімфатичних вузлів. Для пацієнтів з патологічно негативними SLNs, кілька досліджень підтвердили не переважання SLNs тільки, порівняно з SLNs + ALND [56-61].
Якщо було доведено безпеку та ефективність SLNB для пацієнтів з патологічно негативними SLNs, кілька досліджень почали оцінювати терапевтичну ефективність лише SLNB порівняно з SLNB + ALND у пацієнтів з обмеженою участю SLNs.
В рандомізованому контрольованому дослідження ACOSOG-Z0011 оцінювали пацієнтів з пухлинами T1-T2 cN0 і 1-2 позитивними сигнальними лімфатичними вузлами; були отримані нерівнозначні дані загальної виживаності (ЗВ), виживаності без хвороби (ВБХ) та виживаності без місцево-регіональних рецидивів за відсутності дисекції лімфатичних вузлів у пацієнтів, які проходять лікування від раку молочної залози [62].
Аналогічним чином дослідження IBCSG 23-01 продемонструвало відсутність користі від подальших втручань в пахвовій діляці в пацієнтів з SLN при інвазивному раку розміром до 3 см і мікрометастазами SLN (0,2-2 мм). Також було проведено кілька досліджень, які продемонстрували відсутність переваги виконання ALND для пацієнтів з ізольованими пухлинними клітинами (ITCs, < або = 0,2 мм) в SLNs [63-66].
Зовсім нещодавно у дослідженні AMAROS порівнювали ефекти променевої терапії та дисекції лімфатичних вузлів у пацієнток з відсутністю клінічного ураження лімфатичних вузлів та SLN-позитивних пацієнток з раком стадії T1-Т2; у результаті дослідження показало подібні результати лікування та менші ризики при променевій терапії пахвової зони у порівнянні з лімфодисекцією[67].
Сукупність цих досліджень наголошує на безпечності та ефективності біопсії лімфатичних вузлів для визначення стадії на початкових етапах захворювання, у випадках раку без клінічного залучення лімфатичних вузлів, а також запобігає подальшим хірургічним втручанням у пахвовій ділянці у пацієнтів, що мають незначне або не мають зовсім залучення лімфатичних вузлів[68].
Диссекція пахвових лімфатичних вузлів рекомендована у: пацієнток з ранньою стадією раку молочної залози з клінічним ураженням лімфатичних вузлів, які вже мали досвід попередніх операцій, клінічним ураженням лімфатичних вузлів після неоад’ювантної системної терапції, >2 позитивних сигнальних вузла у пацієнток, що проходять ВСТ, або >3 позитивних сигнальних вузла у пацієнток, що  підлягають радикальній мастектомії [68].
Крім того, допустимо уникати стадіювання за лімфатичними вузлами у пацієнток, в яких інформація про стан лімфатичних вузлів не вплине на рекомендації щодо ад’ювантної терапії, наприклад: пацієнтки з серйозними супутніми захворюваннями, а також пацієнтки старші за 70 років з cT1-T2N0 гормон-позитивним раком молочної залози [69-71].
У пацієнток, які проходять неоад’ювантну системну терапію, до початку лікування рекомендується провести клінічне дослідження лімфатичних вузлів за допомогою УЗД. Якщо виявлено аномальні на вигляд лімфтичні вузли, необхідно провести їх біопсію та позначити кліпсою, адже це може вказувати на метастази. Пізніше такі вузли можна буде ідентифікувати під час операції.
У пацієнток з відсутнім клінічним ураженням лімфатичних вузлів, лікування раку яких проводиться за допомогою неоад’ювантної систематичної терапією, рекомендується  проведення біопсії сигнальних вузлів.
У пацієнток, в яких діагностовано залучення лімфатичних вузлів, а кількість вражених вузлів менше трьох, може бути проведене цілеспрямоване хірургічне видалення уражених вузлів та додатково проводиться видалення позначеного кліпованого лімфатичного вузла, якщо немає залишкової хвороби в лімфовузлах після проведення видалення тканини (зобр. 6) [72].
Зобр. 6. Інтраопераційна рентгенограма кліпованого пахвинного лімфовузла. Червона стрілка підкреслює локалізацію пухлини (Savi Scout®). Жовте коло: Tumark® U-подібний затискач
Диссекція пахвових лімфатичних вузлів рекомендується для пацієнток, у яких наявне клінічно підтверджене ураження лімфатичних вузлів після завершення неоад’ювантної системної терапії, або якщо позначений клфпований лімфттичний вузол не може бути ідентифікований та видалений. Важливо підкреслити, що використання одночасно блакитного барвника та радіоколлоїдного трейсера рекомендується з метою покращення точності видалення як мінімум трьох SLN[73].
Лікування раку молочної залози у людей похилого віку
Щоб уникнути проведення непотрібних медичних тестів, лікування та процедур у пацієнток старше 70 років з РМЗ, організація «Choosing Wisely» запропонувала медичним працівникам дві рекомендації, які слід враховувати при оцінці та лікуванні цих пацієнтів.
  1. Перша рекомендація мала на меті обмежити використання непотрібних методів візуалізації, рекомендувавши не проводити скринінгову мамографію пацієнткам із очікуваною тривалістю життя менше 10 років.
  2. Друга рекомендація полягала в тому, щоб відмінити проведення SLNB для жінок старше 70 років з клінічно невраженими вузлами, та гормон-позитивним РМЗ. Ця рекомендація була заснована на результатах дослідження CALGB-9343, яке включало пацієнток старше 70 років з гормон-позитивним раком на ранніх стадіях [71].
У цій досліджуваній популяції 62% пацієнтів не проходили аксилярне стадіювання, але виживаність у них  не змінилась, і лише у 3% розвинувся аксилярний рецидив. Це дослідження також продемонструвало відсутність різниці у наявності віддалених метастазів або загальному виживанні у пацієнтів, які отримували променеву терапію плюс тамоксифен або тільки тамоксифен після органозберігаючих операцій. Американський коледж хірургів (ACS) не проводив променеву терапію для літніх жінок, що проходять органозберігаючі операції із клінічною стадією I (T1N0M0) та гормон-позитивним РМЗ [74].
Первинну ендокринну терапію можна розглядати для пацієнтів літнього віку з ранньою стадією захворювання, гормон-позитивною пухлиною, і короткою очікуваною тривалістю життя. Якщо первинна ендокринна терапія включає інгібітори ароматази, середній час до моменту прогресії процесу – становить приблизно 5 років, тому переваги первинної ендокринної терапії порівняно з хірургічним втручанням є найбільш вираженими, якщо очікувана тривалість життя пацієнта становить менше 5 років [75-77].
Ведення раку молочної залози під час вагітності
Рак молочної залози, асоційований з вагітністю (PABC), визначається як рак молочної залози, що виникає під час вагітності або протягом 1 року після пологів. Хірургічне втручання, включаючи радіоізотопну біопсію сторожових лімфатичних вузлів, можна проводити протягом всього періоду вагітності, а хіміотерапію можна застосовувати після першого триместру. Проте, променевої терапії, використання синього барвника, гормональну терапію та анти-Her2 терапію слід уникати, поки пацієнтка ще вагітна.
Оскільки під час вагітності слід уникати променевої терапії, бажаним хірургічним лікуванням протягом першого та другого триместру є радикальна мастектомія, але органозберігаючі операції можна розглянути протягом третього триместру, якщо пацієнтка зможе пройти курс променевої терапії незабаром після пологів. У мультидисциплінарному лікуванні PABC мають взяти участь онкологи, а також акушер-гінекологи [78].

Резюме

Методи лікування раку молочної залози на ранніх стадіях постійно оновлюються. Дослідження, що проводяться, продовжуватимуть покращувати персоналізований мультидисциплінарний підхід у цих пацієнтів з метою максимізації онкологічних результатів та мінімізації захворюваності.

Джерела

  1. Ferlay J, E.M., Lam F, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. 2022  06/28/2022]; Available from: https://gco.iarc.fr/today/.
  2. Hashim, D., et al., The global decrease in cancer mortality: trends and disparities. Ann Oncol, 2016. 27(5): p. 926-33.
  3. Nelson, H.D., et al., Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med, 2016. 164(4): p. 244-55.
  4. Ahn, S., et al., Impact of Screening Mammography on Treatment in Women Diagnosed with Breast Cancer. Ann Surg Oncol, 2018. 25(10): p. 2979-2986.
  5. Davisson, L., USPSTF Breast Cancer Screening Guidelines. W V Med J, 2016. 112(6): p. 29-31.
  6. Walter, L.C. and K.E. Covinsky, Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA, 2001. 285(21): p. 2750-6.
  7. Morrow, M., S.J. Schnitt, and L. Norton, Current management of lesions associated with an increased risk of breast cancer. Nat Rev Clin Oncol, 2015. 12(4): p. 227-38.
  8. Le-Petross, H.T., et al., Effectiveness of alternating mammography and magnetic resonance imaging for screening women with deleterious BRCA mutations at high risk of breast cancer. Cancer, 2011. 117(17): p. 3900-7.
  9. Hartmann, L.C. and N.M. Lindor, The Role of Risk-Reducing Surgery in Hereditary Breast and Ovarian Cancer. N Engl J Med, 2016. 374(5): p. 454-68.
  10. Jafari, S.H., et al., Breast cancer diagnosis: Imaging techniques and biochemical markers. J Cell Physiol, 2018. 233(7): p. 5200-5213.
  11. Balleyguier, C., et al., BIRADS classification in mammography. Eur J Radiol, 2007. 61(2): p. 192-4.
  12. Wang, M., et al., A sensitivity and specificity comparison of fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in evaluation of suspicious breast lesions: A systematic review and meta-analysis. Breast, 2017. 31: p. 157-166.
  13. Prat, A., et al., Clinical implications of the intrinsic molecular subtypes of breast cancer. Breast, 2015. 24 Suppl 2: p. S26-35.
  14. Amin, M.B., et al., The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA Cancer J Clin, 2017. 67(2): p. 93-99.
  15. Giuliano, A.E., S.B. Edge, and G.N. Hortobagyi, Eighth Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Breast Cancer. Ann Surg Oncol, 2018. 25(7): p. 1783-1785.
  16. Masood, S., Neoadjuvant chemotherapy in breast cancers. Womens Health (Lond), 2016. 12(5): p. 480-491.
  17. Castaneda, S.A. and J. Strasser, Updates in the Treatment of Breast Cancer with Radiotherapy. Surg Oncol Clin N Am, 2017. 26(3): p. 371-382.
  18. Fisher, B., et al., Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med, 2002. 347(16): p. 1233-41.
  19. Wrubel, E., R. Natwick, and G.P. Wright, Breast-Conserving Therapy is Associated with Improved Survival Compared with Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer: A Propensity Score Matched Comparison Using the National Cancer Database. Ann Surg Oncol, 2021. 28(2): p. 914-919.
  20. de Boniface, J., R. Szulkin, and A.L.V. Johansson, Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status: A Swedish National 6-Year Follow-up of 48986 Women. JAMA Surg, 2021. 156(7): p. 628-637.
  21. Harvey, J.R., et al., Safety and feasibility of breast lesion localization using magnetic seeds (Magseed): a multi-centre, open-label cohort study. Breast Cancer Res Treat, 2018. 169(3): p. 531-536.
  22. Sajid, M.S., et al., Comparison of radioguided occult lesion localization (ROLL) and wire localization for non-palpable breast cancers: a meta-analysis. J Surg Oncol, 2012. 105(8): p. 852-8.
  23. Khare, S., et al., Wire- and Ultrasound-Guided Localization: A Novel Technique for Excision of Nonpalpable Breast Tumors. Breast Cancer (Auckl), 2020. 14: p. 1178223420938068.
  24. Srour, M.K., et al., Comparison of wire localization, radioactive seed, and Savi scout((R)) radar for management of surgical breast disease. Breast J, 2020. 26(3): p. 406-413.
  25. Fisher, B., et al., Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1985. 312(11): p. 665-73.
  26. Ji, J., et al., Breast-conserving therapy is associated with better survival than mastectomy in Early-stage breast cancer: A propensity score analysis. Cancer Med, 2022. 11(7): p. 1646-1658.
  27. van Dongen, J.A., et al., Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst, 2000. 92(14): p. 1143-50.
  28. Blichert-Toft, M., et al., Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol, 2008. 47(4): p. 672-81.
  29. Sarrazin, D., et al., Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol, 1989. 14(3): p. 177-84.
  30. Jacobson, J.A., et al., Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med, 1995. 332(14): p. 907-11.
  31. Veronesi, U., et al., Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med, 2002. 347(16): p. 1227-32.
  32. Elmore, L.C., et al., The Landmark Series: Mastectomy Trials (Skin-Sparing and Nipple-Sparing and Reconstruction Landmark Trials). Ann Surg Oncol, 2021. 28(1): p. 273-280.
  33. Margenthaler, J.A., et al., Oncologic Safety and Outcomes in Patients Undergoing Nipple-Sparing Mastectomy. J Am Coll Surg, 2020. 230(4): p. 535-541.
  34. Lautrup, M.D., et al., Tumescent technique versus electrocautery mastectomy: A randomized controlled trial. Surg Oncol, 2020. 34: p. 276-282.
  35. Overgaard, M., et al., Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med, 1997. 337(14): p. 949-55.
  36. Overgaard, M., et al., Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet, 1999. 353(9165): p. 1641-8.
  37. Ragaz, J., et al., Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst, 2005. 97(2): p. 116-26.
  38. Recht, A., et al., Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol, 2001. 19(5): p. 1539-69.
  39. Velikova, G., et al., Quality of life after postmastectomy radiotherapy in patients with intermediate-risk breast cancer (SUPREMO): 2-year follow-up results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2018. 19(11): p. 1516-1529.
  40. Morrow, M., et al., Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ. Pract Radiat Oncol, 2016. 6(5): p. 287-295.
  41. Barrio, A.V. and M. Morrow, Appropriate margin for lumpectomy excision of invasive breast cancer. Chin Clin Oncol, 2016. 5(3): p. 35.
  42. Nunez, A., et al., Accuracy of gross intraoperative margin assessment for breast cancer: experience since the SSO-ASTRO margin consensus guidelines. Sci Rep, 2020. 10(1): p. 17344.
  43. Pilewskie, M. and M. Morrow, Margins in breast cancer: How much is enough? Cancer, 2018. 124(7): p. 1335-1341.
  44. Gray, R.J., et al., Intraoperative Margin Management in Breast-Conserving Surgery: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Oncol, 2018. 25(1): p. 18-27.
  45. Koopmansch, C., et al., Intraoperative Evaluation of Resection Margins in Breast-Conserving Surgery for In Situ and Invasive Breast Carcinoma. Breast Cancer (Auckl), 2021. 15: p. 1178223421993459.
  46. Tevis, S.E., et al., Multidisciplinary Intraoperative Assessment of Breast Specimens Reduces Number of Positive Margins. Ann Surg Oncol, 2018. 25(10): p. 2932-2938.
  47. Racz, J.M., et al., Intraoperative Pathologic Margin Analysis and Re-Excision to Minimize Reoperation for Patients Undergoing Breast-Conserving Surgery. Ann Surg Oncol, 2020. 27(13): p. 5303-5311.
  48. Dupont, E., et al., Resection of Cavity Shave Margins in Stage 0-III Breast Cancer Patients Undergoing Breast Conserving Surgery: A Prospective Multicenter Randomized Controlled Trial. Ann Surg, 2021. 273(5): p. 876-881.
  49. Gilmour, A., et al., Oncoplastic breast surgery: A guide to good practice. Eur J Surg Oncol, 2021. 47(9): p. 2272-2285.
  50. Chu, C.K., et al., Oncoplastic partial breast reconstruction: concepts and techniques. Gland Surg, 2021. 10(1): p. 398-410.
  51. Homsy, A., et al., Breast Reconstruction: A Century of Controversies and Progress. Ann Plast Surg, 2018. 80(4): p. 457-463.
  52. Panchal, H. and E. Matros, Current Trends in Postmastectomy Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg, 2017. 140(5S Advances in Breast Reconstruction): p. 7S-13S.
  53. Yun, J.H., R. Diaz, and A.G. Orman, Breast Reconstruction and Radiation Therapy. Cancer Control, 2018. 25(1): p. 1073274818795489.
  54. Schrenk, P., et al., Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer, 2000. 88(3): p. 608-14.
  55. Giuliano, A.E., et al., Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg, 1994. 220(3): p. 391-8; discussion 398-401.
  56. Veronesi, U., et al., A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med, 2003. 349(6): p. 546-53.
  57. Mansel, R.E., et al., Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst, 2006. 98(9): p. 599-609.
  58. Zavagno, G., et al., A Randomized clinical trial on sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in breast cancer: results of the Sentinella/GIVOM trial. Ann Surg, 2008. 247(2): p. 207-13.
  59. Gill, G., S.T.G.o.t.R.A.C.o. Surgeons, and N.C.T. Centre, Sentinel-lymph-node-based management or routine axillary clearance? One-year outcomes of sentinel node biopsy versus axillary clearance (SNAC): a randomized controlled surgical trial. Ann Surg Oncol, 2009. 16(2): p. 266-75.
  60. Krag, D.N., et al., Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol, 2007. 8(10): p. 881-8.
  61. Canavese, G., et al., Sentinel node biopsy compared with complete axillary dissection for staging early breast cancer with clinically negative lymph nodes: results of randomized trial. Ann Oncol, 2009. 20(6): p. 1001-7.
  62. Giuliano, A.E., et al., Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 318(10): p. 918-926.
  63. Galimberti, V., et al., Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2013. 14(4): p. 297-305.
  64. Giuliano, A.E., et al., Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA, 2011. 306(4): p. 385-93.
  65. Keruakous, A.R., et al., The impact of isolated tumor cells on loco-regional recurrence in breast cancer patients treated with breast-conserving treatment or mastectomy without post-mastectomy radiation therapy. Breast Cancer Res Treat, 2014. 146(2): p. 365-70.
  66. Reed, J., et al., Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in sentinel nodes of patients with invasive breast cancer: 10-year analysis of patients enrolled in the prospective East Carolina University/Anne Arundel Medical Center Sentinel Node Multicenter Study. J Am Coll Surg, 2009. 208(3): p. 333-40.
  67. Donker, M., et al., Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol, 2014. 15(12): p. 1303-10.
  68. Statement, T.A.S.o.B.S.O. Consensus Guideline on the Management of the Axilla in Patients With Invasive/In-Situ Breast Cancer.  6/17/2022]; Available from: https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/Consensus-Guideline-on-the-Management-of-the-Axilla.pdf?v2.
  69. van Roozendaal, L.M., et al., Sentinel lymph node biopsy can be omitted in DCIS patients treated with breast conserving therapy. Breast Cancer Res Treat, 2016. 156(3): p. 517-525.
  70. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative, G., et al., Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr, 2010. 2010(41): p. 162-77.
  71. Hughes, K.S., et al., Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol, 2013. 31(19): p. 2382-7.
  72. Caudle, A.S., et al., Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for Patients With Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. J Clin Oncol, 2016. 34(10): p. 1072-8.
  73. Boughey, J.C., et al., Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA, 2013. 310(14): p. 1455-61.
  74. Surgeons, A.C.o. Recommendation to Omit Radiation Therapy after Lumpectomy for Some Breast Cancer Patients Is Frequently Not Implemented in Clinical Practice.  6/17/2022]; Available from: https://www.facs.org/media/press-releases/jacs/breast0116.
  75. Hind, D., et al., Surgery versus primary endocrine therapy for operable primary breast cancer in elderly women (70 years plus). Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD004272.
  76. Morgan, J.L., M.W. Reed, and L. Wyld, Primary endocrine therapy as a treatment for older women with operable breast cancer – a comparison of randomised controlled trial and cohort study findings. Eur J Surg Oncol, 2014. 40(6): p. 676-84.
  77. Syed, B.M., et al., Long-term clinical outcome of oestrogen receptor-positive operable primary breast cancer in older women: a large series from a single centre. Br J Cancer, 2011. 104(9): p. 1393-400.
  78. Omranipour, R., Surgery for Pregnancy-Associated Breast Cancer. Adv Exp Med Biol, 2020. 1252: p. 95-99.
  79. ACR BI-RADS atlas : breast imaging reporting and data system. 5th ed. ed. Breast imaging reporting and data system. 2013, Reston, VA: American College of Radiology.