Підтримати

Clostridium difficile-асоційована діарея: клінічні прояви, діагностика та лікування

Внутрішня медицина

Автори

Expert image
Альона Топіха
Редактор/-ка
Read in English
C. difficile-асоційована діарея розвивається внаслідок порушення нормальної бактеріальної флори кишечника, що зазвичай відбувається під час або після антимікробної терапії (протягом 8 тижнів). Окрім діареї, збудник здатний спричиняти серйозні ускладнення, такі як синдром системної запальної відповіді, шок, токсичний мегаколон, перфорація кишечника та смерть (летальність > 30%). Приблизно у 25% пацієнтів спостерігається рецидив протягом 8 тижнів.
Будь-який протимікробний засіб може спричинити C. difficile-асоційований ентерит, однак ризик відрізняється залежно від застосовуваних препаратів. Найвищий ризик пов’язаний із використанням цефалоспоринів, фторхінолонів та кліндаміцину.

Клінічні прояви та діагностика

Водяниста, іноді кривава профузна діарея зазвичай починається через 4–9 днів після початку протимікробної терапії. Діарея також може виникнути відразу після завершення антимікробного лікування. У рідкісних випадках C. difficile-асоційований ентерит розвивається без попередньої антимікробної терапії.
У разі антибіотик-асоційованої діареї, спричиненої C. difficile, пацієнт скаржиться на біль у животі, коліки та гарячку. У дуже тяжких випадках діарея може бути відсутня у зв’язку з розвитком паралітичної кишкової непрохідності.
У випадку псевдомембранозного коліту, викликаного C. difficile, під час ректороманоскопії та сигмоскопії виявляються типові жовтувато-сірі мембрани. Геморагічний коліт часто ушкоджує висхідний кишечник. Такі патологічні стани можуть бути загрозливими для життя. 
Рівні ШОЕ та С-реактивного білку підвищуються. Часто C. difficile-інфекція спричиняє підвищення рівня СРБ більше, ніж на 100 одиниць. 
Діагноз C. difficile-асоційованої діареї встановлюють на основі виявлення бактеріального токсину в зразках випорожнень шляхом ПЛР або культуральним методом.

Лікування C. difficile-асоційованої діареї

ВСІ випадки слід лікувати наступним чином:

  • Припинити прийом антибіотиків, якщо це можливо.
  • Не призначати нові антибіотики, які можуть погіршити стан, якщо це можливо.
  • Припинити прийом препаратів, що пригнічують кислотність (наприклад, інгібіторів протонної помпи), якщо це можливо.
  • Уникати застосування препаратів, що знижують моторику кишечника, та опіоїдів.

1-ша лінія терапії для всіх стаціонарних пацієнтів:

Ванкоміцин 125 мг перорально 4 р/д протягом 10-14 днів.
В Україні препаратом вибору є метронідазол у дозі 400 мг 3 р/д перорально впродовж 10 днів. У тяжких випадках або за відсутності ефекту від метронідазолу впродовж 72 годин він замінюється на ванкоміцин у дозі 125 мг 4 рази на день перорально впродовж 10 днів. 
Ванкоміцин у лікарських формах для перорального застосування станом на 21.05.2019 в Україні не зареєстровано.

Примітки:

  • Ванкоміцин ефективніший за метронідазол незалежно від тяжкості інфекції, спричиненої C. difficile.
  • Капсули ванкоміцину є дорогими та наразі не покриваються програмою фінансування (для отримання фінансування потрібне схвалення через Телефонну службу запитів Програми виняткового доступу).
  • Метронідазол можна розглядати як варіант лікування для амбулаторних пацієнтів, оскільки перебіг захворювання зазвичай менш тяжкий, а також через обмежений доступ до ванкоміцину.
  • Внутрішньовенний ванкоміцин є неефективним для лікування інфекції C. difficile.

Тяжка та ускладнена інфекція (синдром системної запальної відповіді ССЗВ/SIRS, сепсис, кишкова непрохідність або токсичний мегаколон):

  • Розгляньте консультацію лікаря-інфекціоніста та хірурга.
  • Ванкоміцин 125 мг перорально 4 р/д протягом 10-14 днів*
  • Розгляньте можливість додавання метронідазолу внутрішньовенно 500 мг кожні 8 годин.
  • Розгляньте можливість додавання ванкоміцину ректально у пацієнтів з кишковою непрохідністю.
Ретенційна клізма ванкоміцину 500 мг у 100 мл нормального фізіологічного розчину (бажано 250 мл, якщо кишечник неушкоджений) вводиться ректально через кожні 6 годин (кожну дозу утримувати протягом 60 хвилин).

Рецидив інфекції, спричиненої C. difficile:

Рекомендується консультація з лікарем-інфекціоністом.
Можливі варіанти лікування:
  • Звичайна схема ванкоміцину: 125 мг перорально 4 р/д протягом 10–14 днів.
  • Подовжена схема ванкоміцину з поступовим зменшенням дози (тривалість – 51 день):
    • 125 мг перорально 4 р/д × 14 днів
    • 125 мг перорально 2 р/д × 7 днів
    • 125 мг перорально 1 р/д × 7 днів
    • 125 мг перорально через день × 8 днів
    • 125 мг перорально кожні 3 дні × 15 днів
  • Фідаксоміцин 200 мг перорально 2 р/д протягом 10 днів
Примітка: Призначення фідаксоміцину обмежено лікарями-інфекціоністами через високу вартість лікування (близько $2,500).
Рецидив діареї може виникати у кожного п’ятого пацієнта. Перший рецидив лікується метронідазолом перорально у дозі 400 мг 3 рази на день впродовж 10 днів або ванкоміцином перорально у дозі 125 мг 4 рази на день впродовж 10 днів. У випадку подальших рецидивів призначається ванкоміцин перорально із поступовим зниженням дози. 
Стартова доза становить 125 мг 4 рази на день перорально впродовж 7 днів. В подальшому щоденна доза знижується на один прийом кожного тижня.

Список використаної літератури:

  1. Sunnybrook Health Sciences Centre. Treatment guidelines. Clostridium difficile infection.
  2. Настанова 00173. Clostridium difficile-асоційована діарея.
C. difficile інфекція: симптоми, діагностика, лікування C. difficile-асоційованої діареї - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance