GMKA
Підтримати

ATLS Додаток E: Управління ресурсами травматологічної команди

Медицина невідкладних станів
Хірургія
Військова медицина
Читати англійською

Цілі

  1. Описати конфігурацію травматологічної команди.
  2. Визначити ролі та обов’язки керівника групи.
  3. Обговорити якості ефективного лідерства.
  4. Перелічити ролі та обов’язки членів команди.
  5. Описати, як команда може ефективно працювати, щоб забезпечити ATLS.
  6. Описати найкращі методи спілкування між членами команди.
  7. Описати зони потенційного конфлікту в травматологічній команді та загальні принципи управління конфліктом.
Незважаючи на прогрес у травматологічному лікуванні, основні загрози безпеці пацієнтів пояснюються невдачами в командній роботі та порушенням комунікації. У динамічному та унікальному середовищі відділення невідкладної допомоги (ED) комплексна допомога при травмах вимагає злагодженої міжпрофесійної командної роботи та управління ресурсами. Для успіху потрібна не лише індивідуальна компетентність у розширеній підтримці життя при травмах (ATLS®), але й добре скоординована травматологічна команда ATLS®.
У цьому додатку описано принципи управління ресурсами команди, призначені для найкращого використання наявного персоналу, обладнання та інформації. Управління командними ресурсами — це набір стратегій і планів для найкращого використання наявних ресурсів, інформації, обладнання та людей.
Історично ATLS® була зосереджена на передовій оцінці та управлінських навичках для окремого лікаря, який лікує постраждалих від серйозних травм. Насправді, травматологічну допомогу часто надають команди, тому командна робота є основною частиною забезпечення ATLS®.
Щоб добре функціонувати як частина команди, людина повинна бути знайома з усіма окремими кроками, необхідними для досягнення найкращого можливого результату. У цьому додатку показано, як клініцист, навчений технікам ATLS®, може працювати разом з іншими, щоб надавати якнайкращу допомогу команді зі спільною метою. У сучасному світі охорони здоров’я команди зазвичай мають мало шансів підготуватися або практикуватися разом, однак знання управління командними ресурсами дає кожному члену травматологічної команди шляхи оптимізації спільної роботи.
У цьому додатку також розповідається про те, як модель ATLS® зручно вписується в управління ресурсами травматологічної команди; означено якості ефективного керівника групи; запропоновано шляхи інтеграції членів травматологічної команди в нові команди та описано ефективне спілкування в цій ситуації. У цьому додатку «лідер» у контексті ATLS розуміється як особа, яка керує, управляє або виконує головну роль у реанімації постраждалого серйозною травмою.

Конфігурація травматологічної команди

В ідеалі травматологічні команди — це група людей, які не мають інших зобов’язань, крім прийому пацієнтів із травмою. Однак у більшості закладів це неможливо, тому команди повинні бути гнучкими та адаптуватися до наявних ресурсів.
Травматологічна команда має включати принаймні таких фахівців:
  • Керівник групи (старший лікар із досвідом лікування травм).
  • Фахівець із лікування дихальних шляхів (лікар, кваліфікований в роботі з дихальними шляхами), іменується лікарем А.
  • Асистент фахівця з лікування дихальних шляхів
  • Другий лікар, іменується лікарем Б.
  • Дві медсестри, іменовані асисенткою А та асистенткою В.
Додатковий персонал, якщо це можливо:
  • Секретар/координатор.
  • Транспортувальники/техніки/помічники медсестер.
  • Радіологічна підтримка.
  • Спеціаліст (наприклад, нейрохірург, хірург-ортопед, судинний хірург).
Команда повинна мати доступ до інших приміщень лікарні, включаючи комп’ютерну томографію, кабінет ангіографії, операційні та відділення інтенсивної терапії.
Склад команди та резервних ресурсів варіюється від країни до країни та між установами. Однак склад команди та стандартні операційні процедури — включаючи протоколи переведення до інших закладів — завжди мають бути узгоджені та затверджені до початку прийому пацієнтів.

Характеристики успішної команди ATLS®

Успішна та ефективна травматологічна команда потребує хорошого керівника з досвідом не лише ведення клінічних випадків, а й управління командою. Керівники травматологічних команд не обов’язково можуть бути найстаршими доступними клініцистами. Більш важливим є їх досвід надання допомоги відповідно до принципів ATLS®, зокрема участь у широкому спектрі клінічних сценаріїв. Вони повинні володіти широкими знаннями щодо того, як упоратися зі складними ситуаціями, і вмінням керувати командою під час ухвалення важливих рішень. І мають бути готові взяти на себе повну відповідальність за командні дії.
Незалежно від їхнього клінічного досвіду, керівники  та члени команди мають спільну мету: прагнути до найкращого результату для пацієнта.
Принципи спілкування можуть бути різноманітними у стресових ситуаціях із важкохворими або травмованими пацієнтами. Однак спілкування між керівником команди та членами команди є ключовим, життєво важливим
фактором успішної травматологічної команди. Комунікація включає інформацію про фізичний стан пацієнта (згідно з ABCDE) і вказівки керівника групи у відповідь на цю інформацію. Часто додаткові члени приєднуються до команди після початку реанімації. Потім керівник групи повинен повідомити майбутнім членам команди про ролі, які вони виконуватимуть, та про їхні обов’язки.
Нерідко травматологічні команди не мають змоги тренуватися або працювати як постійна команда, тому згуртованість і взаємну повагу може бути важче підтримувати. ATLS® дає членам команди спільну мову для розуміння дій і процесів мислення одне одного, особливо при визначенні пріоритетів взаємодії під час первинного опитування.
Зворотній зв’язок — огляд «після дій» або дебрифінг після того, як пацієнта переведуть на остаточне лікування, може бути цінним для посилення ефективної поведінки команди та висвітлення успішної взаємодії. Так само це може надати учасникам змогу поділитися думками та обговорити менеджмент.

Ролі та обов’язки керівника команди

Керівник групи у кінцевому рахунку відповідає за команду та її роботу. Деякі елементи керівництва можуть вплинути на команду, а також на клінічний результат. Вони включають підготовку команди, поступлення пацієнта, управління командою, реагування на інформацію, опитування команди та розмову з родиною/друзями пацієнта. Контрольний список для керівника травматологічної групи наведено у вставці E-1.
Вставка E-1. Контрольний перелік дій керівника травматологічної команди
• Познайомтеся з командою та розподіліть ролі.
• Визначте секретаря.
• Поясніть, як команда буде спілкуватися та використовувати перерви.
• Переконайтеся, що всі члени команди дотримуються універсальних запобіжних заходів.
• Переконайтеся, що помічники доступні для допомоги членам команди.
• Під час первинного обстеження надайте пріоритет ведення пацієнта.
• Замовте відповідні діагностичні дослідження та клінічні процедури й переконайтеся, що вони проводяться швидко та точно.
• Перевірте результати досліджень після виконання (наприклад, перегляньте звіт про комп’ютерну томографію).
• Переконайтеся, що родичі в курсі того, що відбувається.
• За потреби викликайте додаткових спеціалістів.
• Домовтеся про остаточну допомогу та зв’яжіться з лікарем, коли це необхідно.
• Перевірте наявність документів.
• Проведіть опитування команди.
ПІДГОТОВКА КОМАНДИ
Підготовка команди є однією з найважливіших ролей керівника. Вставка E-2 підсумовує процес інструктажу травматологічної команди.
Вставка E-2. Брифінг керівника групи з травматологічною бригадою
• Відрекомендуйтесь і переконайтеся, що всі члени команди знають, що ви є її керівником.
• Попросіть членів команди відрекомендуватися вам та іншим членам.
• Встановіть рівень кваліфікації членів команди, особливо їхню компетенцію щодо виконання практичних процедур, і належним чином розподіліть ролі. Виявіть, чи помічники-медсестри знайомі з місцем роботи, зокрема з розташуванням обладнання.
• Призначте на роль секретаря відповідного члена команди і переконайтеся, що документація надана вчасно.
• Переконайтеся, що члени команди використовують універсальні запобіжні заходи, щоб належним чином захистити себе від інфекційних небезпек.
• Поясніть порядок прийому пацієнта.
• Переконайтеся, що члени команди знають, як повідомити важливі позитивні та негативні висновки під час первинного опитування, особливо коли стан пацієнта погіршується.
• Зверніть увагу на те, що важлива інформація про первинне опитування має передаватися безпосередньо вам як керівнику групи.
• Дайте чіткі інструкції щодо будь-яких рятувальних процедур, необхідних під час первинного обстеження, та встановіть пріоритетність цих процедур.
• Поясніть, що «перерви» відбуваються приблизно через 2, 5 та 10 хвилин. Це дає змогу переглянути стан пацієнта та спланувати подальші реанімаційні заходи.
• Наголошуйте на тому, що члени команди, які потребують додаткової підтримки, обладнання, ліків або ресурсів, повинні спілкуватися безпосередньо з вами як керівником групи.
• Привітайте будь-який додатковий персонал, який прибуває, щоб допомогти команді, хоча його допомога може знадобитися не відразу. Розподіліть ролі та обов’язки, коли це можливо. Наприклад, консультант із нейрохірургії може не бути потрібним під час первинного обстеження, але його присутність буде необхідною, коли вирішуватиметься, чи потрібна пацієнту трепанація черепа або моніторинг внутрішньочерепного тиску.
ПОСТУПЛЕННЯ ПАЦІЄНТА
Акт поступлення передбачає передачу повноважень (або майна) від одного контролюючого органу іншому. У медицині це часто означає передачу професійної відповідальності. При лікуванні постраждалих від серйозної травми ключові питання поступлення зазвичай вирішуються між персоналом догоспітальної допомоги та керівником травматологічної команди у відділенні невідкладної допомоги (ED). Дуже важливо передавати актуальну інформацію для команди, яка без зволікання або тривалого обговорення прийме її.
Мнемоніка MIST є чудовим інструментом передачі, який можна використовувати в умовах обмеженого часу, щоб забезпечити безпечну передачу інформації без втрати важливих деталей:
  • Mechanism — Механізм
  • Injuries sustained — Отримані травми
  • Signs — Ознаки
  • Treatment and travel — Лікування та транспортування
Процедури передачі можуть відрізнятися залежно від країни, установ охорони здоров’я та муніципалітетів; однак є два найпоширеніші варіанти:
  1. Догоспітальна команда передає інформацію керівнику групи, тоді як травматологічна команда транспортує пацієнта в ED і продовжує реанімацію. Відтак керівник групи передає важливу інформацію своїй команді під час первинного опитування.
  2. Догоспітальна команда передає інформацію всій команді після прибуття в ED. Цей процес вимагає короткого періоду тиші, коли команда слухає інформацію.
Будь-який із варіантів є прийнятним, якщо інформація подається чітко та коротко (див. вставку E-3).
Вставка E-3. Прийом пацієнта від догоспітальної бригади
• Попросіть команду зберігати тишу.
• Попросіть говорити по одному.
• Переконайтеся, що негайна процедура порятунку життя не потрібна (наприклад, лікування обструкції дихальних шляхів).
• Використовуйте такі інструменти, як MIST і AMPLE, щоб забезпечити збір повної інформації.
• Зосередьтеся на ABCDE і встановіть, які втручання були виконані і як пацієнт відреагував.
• Зверніть увагу на критичні проміжки часу, такі як час вилучення та транспортування.
• Запишіть контактну інформацію родини/друзів пацієнта.
Догоспітальній команді може бути корисно записувати історію травм на дошці, якою можуть послуговуватися команда та її керівник. Ця інформація може включати анамнез AMPLE (див. розділ 1 «Первинний огляд та надання допомоги»).
КЕРУВАННЯ КОМАНДОЮ ТА РЕАГУВАННЯ НА ІНФОРМАЦІЮ
Керівник групи відповідає за керівництво командою та реагування на інформацію під час ведення пацієнта. Оскільки він повинен тримати все під постійним контролем і швидко реагувати на інформацію, отримувану від команди, керівник групи не бере участі у виконанні клінічних процедур.
Керівник дає чіткі інструкції щодо процедур, гарантує, що вони виконуються безпечно та відповідно до принципів ATLS®.
Він приймає рішення щодо доповнень до первинного обстеження, направляє на повторну оцінку, коли це необхідно, і визначає, як реагувати на будь-які несподівані ускладнення, такі як невдала інтубація або судинний доступ; радить членам команди, що робити далі, або залучає додаткові ресурси. Керівник групи також організовує відповідну остаточну допомогу, забезпечує безпечне та швидке переведення, а також контролює передачу пацієнта лікарю, який надає остаточну допомогу.
Абревіатура SBAR позначає стандартний шаблон для забезпечення включення всієї відповідної інформації під час спілкування і закладами, що направляють або приймають пацієнта (див. розділ 13 «Переведення до відповідного відділення для надання остаточної допомоги»).
ДЕБРИФІНГ З КОМАНДОЮ
Дебрифінг з командою дає змогу членам команди поміркувати про допомогу, надану пацієнту. Можна визначити сфери успіху та сфери, які потребують покращення і можуть вплинути на роботу команди в майбутньому. В ідеалі дебрифінг з командою відбувається відразу або якомога швидше після події та включає всіх членів команди. Дотримуйтеся визнаного протоколу, який містить такі запитання:
  • Що пройшло добре?
  • Що ми могли зробити інакше?
  • Чого ми навчилися для наступного разу?
  • Чи є якісь дії, які ми повинні зробити до наступного разу?
    (Наприклад, пройти спеціальне навчання, отримати додаткові ресурси чи обладнання.)
РОЗМОВИ З СІМ’ЄЮ/ДРУЗЯМИ ПАЦІЄНТА
Керівник травматологічної команди несе відповідальність за спілкування з рідними/друзями пацієнта про травми та невідкладну допомогу. Тому керівником групи має бути особа з досвідом розмови з пацієнтами та родичами про складні ситуації. У разі необхідності керівники команд можуть пройти подальше навчання цим навичкам.
Реанімація хворих із великою травмою є однією з найскладніших сфер спілкування лікарів з родиною. Керівник групи повинен тримати безперервний зв’язок із родичами, продовжуючи керувати командою та забезпечуючи найкращу допомогу при травмах. Ця робота може бути одним із найскладніших аспектів роботи керівника травматологічної команди. Вставка E-4 містить поради щодо ефективного спілкування в таких ситуаціях.
Вставка E-4. Поради щодо спілкування з родичами/друзями пацієнта
• Постарайтеся знайти тиху кімнату, де всі (в тому числі й ви) могли б сидіти.
• Завжди майте поруч із собою іншого співробітника. Якщо вам доведеться раптово піти, він може залишитися з сім’єю.
• Відрекомендуйтеся і встановіть, хто є членами сім’ї чи друзями і що вони вже знають.
• Запевніть членів сім’ї/друзів, що інші члени команди продовжують доглядати за пацієнтом.
• Чітко пояснюйте ситуацію і повторюйте важливі факти.
• Дайте час на запитання і будьте чесними, якщо не знаєте відповідей.
• Не висловлюйте банальностей чи помилкових надій.
• Якщо необхідно, наголосіть, що пацієнт не відчуває болю і не страждає.
• Будьте готові до різних реакцій, включаючи гнів, розчарування та почуття провини.
• Перш ніж залишити сім’ю пацієнта, поясніть, що буде далі й коли вони отримають нову інформацію.
Якщо керівникові групи потрібно залишити пацієнта, щоб поговорити з його сім’єю/друзами, він або вона повинні почекати, поки стан пацієнта стабілізується, і призначити іншого члена команди для продовження реанімації. Якщо потрібне раннє спілкування з родичами/друзями пацієнта, перш ніж керівник групи зможе його залишити, можна запросити члена медсестринського персоналу, щоб він поговорив з родичами та інформував їх до прибуття керівника групи. Такий підхід також може дати змогу команді почати розвивати стосунки з сім’єю. Раннє обговорення з родичами/друзями також може дати важливу інформацію про історію хвороби пацієнта або супутні захворювання, яку можна повідомити команді під час процесу реанімації.
Попередні директиви або накази не реанімувати (DNR) слід обговорити з родичами, якщо це необхідно. Якщо складну інформацію та рішення необхідно обговорити з родичами, зазвичай доцільно дати сім’ї час і простір для роздумів, ненадовго перемістивши їх у кімнату, що прилягає до реанімаційної кімнати (зобр. E-1).
Зобр. E-1. Спілкування з родиною та друзями відбувається в тихому приватному місці. В ідеалі, якщо це необхідно, можна включити керівника групи, медсестру, консультантів та релігійних діячів.
Однак деякі люди вважають, що краще залишатися зі своєю пораненою близькою людиною увесь час, і їхнє бажання слід поважати, коли це можливо. Хоча рекомендації відрізняються залежно від установи, нижче подано загальні вказівки щодо перебування родичів/друзів у реанімаційній кімнаті:
  • Призначте співробітника виключно для того, щоб він залишався з родичами/друзями та пояснював, що відбувається.
  • Дозвольте членам сім’ї/друзям піти та повернутися на будь-якому етапі.
  • Переконайтеся, що рідні/друзі знають, що вони можуть не дивитися, як їхній родич проходить інвазивні процедури.
  • Дозвольте членам сім’ї/друзям ставити запитання й залишатися поруч зі своїм пораненим родичем, якщо це не заважає роботі травматологічної команди.
Залишаючись чутливим до проблем сім’ї/друзів, керівник групи повинен пам’ятати, що кінцева відповідальність команди полягає в тому, щоб зробити все можливе для пацієнта.

Ефективне керування

Сильні лідерські навички можуть підвищити продуктивність і ефективність команди навіть у складних ситуаціях. Медична практика також потребує професійної компетентності, вміння працювати в команді та володіння лідерськими навичками. Огляд літератури показує, що в багатьох публікаціях на цю тему немає консенсусу щодо визначення керівництва. Теорії та дослідження лідерства далекі від завершення, а ідеї змінювалися з часом, відображаючи соціальний, політичний, економічний та технологічний вплив. Проте ключові дані досліджень свідчать про те, що керівництво в команді впливає на її продуктивність
Робота теоретиків лідерства розширила погляди на роль керівника, і визнається, що хорошими керівниками є люди, які мають широкий спектр навичок, особистих якостей та організаційного розуміння. Лідерство — це взаємовідносний та спільний процес, і саме взаємодія людей, які співпрацюють, створює лідерство, незалежно від ролі, яку вони виконують.
ЯКОСТЯ ТА ПОВЕДІНКА ЕФЕКТИВНОГО КЕРІВНИКА КОМАНДИ
Три основні якості видатного лідерства були визначені в інтерв’ю з керівниками. Керівники з видатними якостями:
  1. Думають системно, дивлячись на всю картину з гострим відчуттям мети.
  2. Сприймають стосунки як шлях до успіху, і тому піклуються про членів своєї команди як партнерів.
  3. Проявляють впевнену стриманість, що визнає їхню нездатність досягти всього й потребу покладатися на інших у команді.
Емоційний інтелект вважається передумовою ефективного керівництва. Дослідження справжнього лідерства визначають, що на якість керівництва позитивно впливає «міра, до якої керівник усвідомлює та проявляє моделі відкритості та ясності у своїй поведінці щодо інших, ділячись інформацією, необхідною для ухвалення рішень, приймаючи внески інших та розкриття їхніх особистих цінностей, мотивів і настроїв у спосіб, який дає змогу команді точніше оцінити компетентність і моральність дій керівника». Вставка E-5 показує типи поведінки, яка відповідає ефективному керівництву.
Вставка E-5. Поведінка, притаманна ефективному керівництву
• Виявлення щирої турботи
• Доступність
• Дозволення та заохочення змін
• Підтримка культури розвитку
• Зосередження на роботі команди, надихання інших
• Рішучі дії
• Створення спільного бачення
• Спільна робота
• Вирішення складних проблем
• Чутливе сприяння змінам
КУЛЬТУРА І КЛІМАТ
Ключовою ознакою ефективного керівника є вміння створити найбільш відповідну культуру для роботи, яку потрібно виконувати. Керівник повинен мати достатні знання про культуру, в якій має виконуватися робота, і вміти розвивати культуру, яка заохочує, сприяє та підтримує сприятливий рівень інновацій, використання ідей та колективного навчання в команді.
Клімат є поширеною темою у більшості досліджень лідерства та командної роботи. Високофункціональні команди мають атмосферу, яка підтримує індивідуальний внесок і ефективно розподіляє діяльність у всій команді. Чітка спільна мета, достатній склад команди та відчуття задоволення від командних досягнень пов’язані зі здоровим кліматом у команді.

Ролі та обов’язки членів команди

Хоча всі члени команди повинні розуміти ролі та обов’язки її керівника, концепція «наслідування» наголошує на важливості кожного члена команди в контексті допомоги при травмах. У цьому розділі розглядаються способи, за допомогою яких члени травматологічної команди можуть найкраще підготуватися до оптимального ведення пацієнта у складі команди та зробити свій внесок.
Потрапити в травматологічну команду вперше або навіть отримати подальший досвід роботи як молодшого лікаря може бути складно. Хороший керівник сприятиме інтеграції членів команди, але окремі люди можуть допомогти. Кожен, хто займається лікуванням травм, може допомогти забезпечити, щоб новачки ATLS® були максимально позитивно інтегровані в команду не тільки для оптимального ведення пацієнтів, але й для внеску в безперервний розвиток надання допомоги через командну роботу ATLS®.
ЧЛЕН КОМАНДИ ATLS®
Членам команди ATLS® важливо розуміти, що саме робить команда ATLS®, роль лідера команди, ролі членів команди, структуру командного підходу, застосування ATLS® в команді, ефективні комунікаційні стратегії та поширені приховані загрози під час командної роботи.
Загальні вказівки для членів команди ATLS® такі:
  1. Члени команди не діють ізольовано. Яким би коротким не був час підготовки, кожну людину слід відрекомендувати за іменем та роллю в команді.
    Наприклад: «Привіт, мене звати Ігор. Працюю в черговій хірургічній бригаді. Я можу допомогти з первинним опитуванням, але особливо з проблемами кровообігу». Раптова з’ява і приєднання до команди без рекомендації може збити з пантелику і навіть відштовхнути колег.
  2. Будьте свідомими та чесними щодо своїх компетенцій і ніколи не соромтеся звертатися по допомогу. Якщо керівник групи просить вас виконати процедуру, яку ви не можете виконати, скажіть це і попросіть про допомогу.
  3. Зрозумійте вплив вашої поведінки на інших членів команди. Сперечання про клінічне рішення негативно вплине на функціонування команди.
  4. Коли ви не згодні з тим, що відбувається, спокійно і обґрунтовано висловлюйте свої занепокоєння. Кожен має право на думку, і хороший керівник групи вислуховує кожного в команді, перш ніж ухвалити важливі клінічні рішення.
  5. Довіряйте керівнику команди та іншим її членам. Кожен працює в стресовій ситуації і хоче найкращого для пацієнта. Кожен член команди заслуговує на повагу, незалежно від ролі.
Довіра є важливим фактором ефективності команди, хоча її може бути важче встановити в командах, які регулярно не працюють разом. Крім того, ранній клінічний досвід впливає на розвиток особистості, що, у свою чергу, може вплинути на соціальну участь у командах. Емоційні реакції та значення, які ми приписуємо дуже стресовим переживанням, можуть відігравати роль у формуванні особистості лікаря та визначенні того, як він  проявлятиметься в майбутній командній роботі. Негативні наслідки можуть бути результатом досвіду перебування новачків у нових командах, тому вся команда виграє від того, щоб новачки були добре інтегровані.
ОБОВ’ЯЗКИ ЧЛЕНІВ КОМАНДИ
Окремі члени команди несуть відповідальність за готовність відповісти на запит про роботу травматологічної команди. Основні обов’язки членів команди ATLS® включають підготовку, отримання пацієнта, оцінку та ведення пацієнта, а також участь у огляді після дій.
ПІДГОТОВКА ДО ПОСТУПЛЕННЯ
Як член команди, переконайтеся, що ви обізнані з своєю роллю, обов’язками та обладнанням. Ознайомтеся з плануванням реанімаційної кімнати та розташуванням обладнання. Визнайте, що ви несете відповідальність за власну безпеку, і переконайтеся, що ви завжди захищені від небезпеки зараження, використовуючи універсальні запобіжні заходи.
ПОСТУПЛЕННЯ ПАЦІЄНТА
Як правило, догоспітальна команда передає пацієнта керівнику групи, який забезпечує швидкий доступ до інформації для всіх членів команди. За вказівкою керівника члени групи можуть розпочати оцінку пацієнта під час передачі. Коли догоспітальна бригада передає пацієнта всій команді, членам команди важливо слухати цю передачу та звести рівень шуму до мінімуму, щоб усі могли чітко чути догоспітальну команду.
ОЦІНКА ТА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА
Усі члени команди повинні швидко й ефективно виконувати призначені їм ролі. Оцініть пацієнта відповідно до принципів ATLS® і повідомте свої висновки безпосередньо керівнику команди, переконавшись, що керівник почув інформацію. Керівник може попросити членів команди виконати певні процедури або доручити їм подальшу оцінку стану пацієнта. Члени команди, які виконують доручення, повинні інформувати керівника групи про свій прогрес, а у випадку будь-яких труднощів — повідомити про це керівникові негайно.
Члени команди повинні передати всю інформацію керівнику. Спілкування або обговорення між членами команди без участі керівника може призвести до плутанини та суперечливих рішень щодо наступних кроків.
УЧАСТЬ У ДЕБРИФІНГУ
Було доведено, що зворотний зв’язок корелює із загальними результатами роботи команди. Майже за будь-яких обставин член команди повинен залишатися на дебрифінгу. Дебрифінг дає членам команди змогу обговорити те, як вони вели пацієнта, і, зокрема, визначити сфери передового досвіду, а також будь-які дії, які слід виконати, перш ніж вони стануть частиною команди наступного разу. Дебрифінг також дає всій команді змогу розглянути різні або альтернативні напрямки дій чи ведення пацієнта.

Проведення ATLS® командою

Конкретні стратегії ведення пацієнтів викладені в посібнику для слухачів курсу ATLS®. У цьому розділі описано ролі, які беруть на себе члени травматологічної команди під час надання допомоги відповідно до цих принципів.
ПРИБУТТЯ ПАЦІЄНТА
У таблиці E-1 подано приклади критеріїв активації травматологічної команди — хоча можуть бути розбіжності, залежно від установи. Керівник команди отримує пацієнта, забезпечує швидку передачу всієї важливої ​​інформації членам команди та встановлює найважливіші аспекти передачі, використовуючи підхід ABCDE, щоб визначити пріоритетність уражень, виявлених медичними працівниками на догоспітальному етапі. У певний момент необхідно зібрати анамнез AMPLE, оскільки повна інформація про пацієнта може бути недоступною при передачі.
Таблиця E-1. Критерії для активації травматологічної команди
КатегоріяКритерій
Механізм травми• Падіння з > 5 метрів (16.5 футів)
• ДТП на високій швидкості
• Викидання з транспортного засобу
• Зіткнення транспортного засобу на високій швидкості
• Пішохід, велосипедист або мотоцикліст проти транспортного засобу > 30 км/год (18 миль/год)
• Загибель у тому ж транспортному засобі
Специфічні травми• Ураження більш ніж двох ділянок тіла
• Проникаюче поранення голови, шиї, тулуба або проксимальної частини кінцівки
• Ампутація
• Опіки > 15% ППТ у дорослих, 10% ППТ у дітей або ураження дихальних шляхів
• Обструкція дихальних шляхів
Фізіологічні порушення• Систолічний тиск < 90 мм рт. ст
• Пульс > 130
• ЧД < 10 або > 30
• Оцінка ШКГ < 14/15
• Травма грудної клітки у пацієнта віком за 70 років
• Вагітність > 24 тижнів із травмою тулуба
КОНТРОЛЬ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ І ОБМЕЖЕННЯ РУХУ ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА
Забезпечення роботи дихальних шляхів часто є роллю анестезіолога або лікаря невідкладної допомоги, який навчився технікам підтримки дихальних шляхів (лікар А). Лікар А повинен як мінімум володіти базовими навичками лікування дихальних шляхів і розуміти показання для кінцевого ведення. В ідеалі, лікар А компетентний щодо встановлення ларингеальної маски (LMA) або ендотрахеальної трубки з використанням відповідних препаратів, якщо це необхідно для пацієнта.
При підозрі на травму шийного відділу хребта лікар забезпечує прохідність дихальних шляхів, обмежуючи рухи шийного відділу хребта. Для цієї процедури потрібен асистент для стабілізації шиї та обмеження рухів хребта під час інтубації. Асистент анестезіолога підтримує лікаря А, надаючи йому відповідне обладнання, препарати для інтубації та допомогу.
Лікар А, який відповідає за дихальні шляхи, через регулярні проміжки часу інформує керівника групи про заходи, які вживаються для забезпечення прохідності дихальних шляхів. Якщо в будь-який момент встановити прохідність дихальних шляхів стає важко, лікар А повинен негайно повідомити керівника групи.
ДИХАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ВЕНТИЛЯЦІЇ
Перший обов’язок лікаря B — швидко оцінити дихання та встановити, що вентиляція задовільна з використанням стандартного, безпечного підходу ATLS®. Лікар B повідомляє про свої висновки керівника групи та гарантує, що керівник чітко їх почув. Якщо у пацієнта є травми грудної клітки, що загрожують життю, може виникнути необхідність лікарю B терміново виконати торакостомію голкою, пальцем або трубкою.
КРОВООБІГ ІЗ КОНТРОЛЕМ КРОВОТЕЧІ
Якщо під час огляду грудної клітки пацієнта лікар B не виявить небезпечних для життя проблем, він або вона може перейти до оцінки кровообігу, знову ж таки за стандартними методиками ATLS®. Однак, якщо лікар В повинен проводити втручання для встановлення дихання та вентиляції, може бути потрібна третя людина, щоб оцінити стан пацієнта й допомогти з кровообігом. Необхідно визначити зони потенційної кровотечі та встановити внутрішньовенний доступ із відповідною рідинною реанімацією.
Члени команди, які допомагають лікарям в оцінці дихання та кровообігу, повинні бути добре знайомі з розташуванням відділення невідкладної допомоги, зокрема з розміщенням такого обладнання, як центральні венозні катетери, внутрішньокісткові голки та набори швидкого переливання крові. Вони повинні бути компетентними в установці та використанні цих допоміжних засобів.
Якщо для зупинки тазової кровотечі необхідне тазове кільце, для його накладання можуть знадобитися два лікарі. Лікар-спеціаліст, який приєднається до команди, може бути корисним у цій ролі, особливо якщо він має освіту в галузі травматології та ортопедії. Усі лікарі, які кваліфіковані в ATLS®, повинні мати змогу безпечно накладати тазове кільце.
ТРАТА СВІДОМОСТІ
Лікар А, який забезпечує прохідність дихальних шляхів, зазвичай може оцінити пацієнта за шкалою коми Глазго (ШКГ) і визначити розмір зіниць, перебуваючи біля голови пацієнта. Для пацієнта, якому потрібна негайна або термінова інтубація, лікар, який забезпечує прохідність дихальних шляхів, повинен відзначити показник ШКГ і розмір зіниць перед введенням будь-яких препаратів.
ОГОЛЕННЯ І СЕРЕДОВИЩЕ
Важливо повністю оголити пацієнта, розрізавши одяг, щоб відкрити його тіло для огляду. Під час оголення може бути проведений повний візуальний огляд пацієнта, і про будь-які явні травми слід повідомити керівника групи. Цю процедуру можуть виконувати помічники медсестри або медичний персонал, якщо це необхідно. На цьому етапі вторинне опитування не проводиться. Після оголення накрийте пацієнта теплими покривалами для збереження температури тіла.
ДОКУМЕНТУВАННЯ
Документування є важливою роллю, і в деяких юрисдикціях виконується спеціальним записувачем, який був навчений документувати всю інформацію належним чином (Зобр E-2).
Зобр. E-2. Спеціалізовані секретарі навчені точно та повно документувати всю інформацію.
Коли записувачів немає, документування проводиться по закінченню надавання допомоги. Відповідальність керівника групи — переконатися, що записувач знає всю важливу інформацію та висновки. Керівник групи також повинен забезпечити, щоб документація включала будь-які важливі рішення щодо остаточної допомоги або термінового розслідування. Багато схем травм використовують систему ABCDE, тому важлива інформація може бути записана, коли команда передає свої висновки керівнику групи.

Забезпечення ефективної комунікації в команді

Хоч якою компетентною є клінічна допомога, та все ускладнюється, якщо травматологічна команда не спілкується ефективно та дієво. Спілкування — це не просто набір навичок, які необхідно виконувати, воно передбачає спільний досвід і колективне розуміння мети діяльності команди.
Дослідження, проведені в командах первинної медичної допомоги, показали, що структурований час для ухвалення рішень, формування та згуртованості команди впливає на спілкування всередині команд. Неможливість виділити час для регулярних зустрічей, щоб уточнити ролі, поставити цілі, розподілити завдання, розвинути та заохочувати участь, а також керувати змінами були перешкодами для хорошого спілкування всередині команд. Різниця в статусі, владі, освіті та наполегливості в команді може спричиняти погане спілкування. Спільне професійне навчання та регулярні командні зустрічі сприяють комунікації в багатопрофільних командах.
Крім того, різні клінічні професії можуть мати проблеми в спілкуванні, пов’язані з різницею в тому, як інформація обробляється, аналітично чи інтуїтивно. Також існує більша цінність інформації серед представників однієї клінічної групи, і можуть виникати стереотипи між представниками різних клінічних професій. Щоб мінімізувати такі упередження, слід поставити чіткі вимоги до роботи травматологічної команди.
У контексті команди, яка лікує серйозні травми:
  • Спілкування між членом команди та керівником має бути прямим і лише двостороннім.
  • Член команди повинен передати інформацію, а керівник групи має підтвердити, що він почув її і зрозумів.
  • Перерви на 2, 5 і 10 хвилин можуть дозволити обговорити або переглянути результати.
  • Усе спілкування має відбуватися на рівні звичайного голосу.
  • Спілкування не повинно перетворюватися на розширені дискусії щодо пацієнта. Складні рішення можуть вимагати обговорення між членами команди, але завжди повинні ухвалюватися спокійно та професійно. Проводьте бесіду на невеликій відстані від пацієнта, особливо якщо він при свідомості.

Управління конфліктом

Травматологічна команда повинна функціонувати як згуртований підрозділ, який піклується про пацієнта для найкращого результату.  У більшості випадків усі члени команди піклуються про пацієнта в міру своїх можливостей. На жаль, як і в будь-якій іншій сфері медичної допомоги, виникають суперечки та конфлікти. Приклади джерел конфлікту включають:
  • Ухвалення важкого рішення про те, потрібна пацієнту термінова КТ чи невідкладна лапаротомія.
  • Визначення найкращого лікування кровотечі при переломі кісток тазу: інтервенційна радіологія чи передочеревинна  іммобілізація тазу.
  • Ухвалення рішення про відповідне використання збалансованої реанімації порівняно зі стандартним використанням реанімаційних рідин і крові.
  • Визначення кінцевих точок реанімації.
  • Ухвалення рішення про активацію протоколу масивного переливання крові.
  • Визначення моменту припинення реанімації травмованого пацієнта, оскільки подальші реанімаційні заходи можуть бути марними.
Усі ці ситуації складні для вирішення під час надання допомоги постраждалим від тяжких травм, і способи їх вирішення залежать від місцевих стандартів та ресурсів. Неможливо надати єдине рішення для кожного з цих прикладів, але загальні вказівки щодо вирішення конфліктів є корисними. Пам’ятайте, що всі члени команди повинні мати змогу висловити пропозиції щодо ведення пацієнтів (під час перерв). Тим не менш, керівник групи несе остаточну відповідальність за ведення пацієнтів. Усі дії, що впливають на пацієнта, повинні здійснюватися в його або її інтересах.
Багато конфліктів і конфронтацій з приводу ведення пацієнтів із травмою виникає через те, що лікарі не впевнені у власних компетенціях і не хочуть говорити про це. Якщо лікарі не мають досвіду ведення пацієнта з травмою та не погоджуються з чимось, їм слід негайно залучити старшого лікаря, який в змозі вирішити ситуацію з позитивним результатом як для пацієнта, так і для команди. Керівники травматологічних команд, як правило, є старшими лікарями, але, залежно від ресурсів, усе більше молодших лікарів можуть виконувати функції керівників травматологічних груп. У цій ситуації дуже важливо мати старшого лікаря для підтримки в ухваленні складних рішень.
Дискусії між лікарями може стати все важче вирішити, коли лікарі твердо переконані, що саме їхня система дій — та, якої слід дотримуватися. У таких випадках може бути корисним залучення старшого клініциста, наприклад, лікаря-травматолога. Вони можуть допомогти з ухваленням рішень, особливо якщо доступні лікарняні протоколи чи рекомендації.
Етичні дилеми також можуть викликати конфлікт між членами травматологічної команди. Приміром, рішення припинити реанімацію важко пораненого пацієнта або реанімація  за допомогою крові чи компонентів крові, коли релігійні погляди пацієнта не дозволяють таких дій. Пам’ятайте, що з цих питань доступні поради експертів. Керівник травматологічної команди або призначений заступник можуть отримати додаткову інформацію чи підтримку, щоб вибрати найкраще рішення для пацієнта.
Переважна більшість травматологічних команд добре співпрацює і досягає позитивних результатів для своїх пацієнтів. Коли виникають суперечки, їх вирішують професійно та спокійно, за можливості подалі від пацієнта, якого реанімують. Багато корисного можна навчитися з дискусій про проблеми лікування постраждалих від травм. Що більше пацієнтів лікує команда, то більш досвідченими стають її члени та більш чіткими будуть ці ситуації. Члени травматологічної команди можуть підготуватися до виконання своєї ролі, вивчаючи принципи ATLS®, а також основи роботи в медичній команді.

Висновки

Там, де дозволяють ресурси, найкраще лікування травмованого — це підготовлена травматологічна команда з компетентним і кваліфікованим керівником. Принципи ATLS® є основоположними для роботи травматологічної команди. Усі члени команди мають керуватися стандартами ATLS® та мати досвід роботи в реанімаційній кімнаті.
Керівники травматологічних команд мають володіти особливими навичками та компетенціями, а також мати значний досвід у наданні травматологічної допомоги відповідно до стандартів ATLS®. Члени травматологічної команди можуть підготуватися до участі в лікуванні травми та вчитися на своєму досвіді в різних травматологічних командах.

Бібліографія

  1. Alimo-Metcalfe B. A critical review of leadership theory. In: Lewis R, Leonard S, Freedman A, eds. The Psychology of Organizational Development, Leadership and Change. London, UK: Wiley Blackwell; 2013.
  2. Avery GC. Understanding Leadership. London, UK: Sage Publications; 2004.
  3. Avolio BJ, Sosik JJ, Jung DI, et al. Leadership models, methods, and applications. Handbook of Psychology: Industrial and Organizational Psychology (Vol. 12). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2003:277–307.
  4. Blakar RM. Communication: A Social Perspective on Clinical Issues. Oxford, UK: Oxford University Press; 1985.
  5. Brewer N, Wilson C, Beck K. Supervisory behavior and team performance among police patrol sergeants. J Occup Organ Psych 1994:67; 69–78.
  6. Burford B. Group processes in medical education: learning from social identity theory. Med Educ 2012;46:143–152.
  7. Burke CS, Stagl KC, Klein C, et al. What type of leadership behaviors are functional in teams? A meta-analysis. Leadership Q 2006;17:288–307.
  8. Cant S, Killoran A. Team tactics: a study of nurse collaboration in general practice. Health Ed J 1993;52(4):203–208.
  9. Chowdhury S. The role of affect- and cognition- based trust in complex knowledge sharing. J Managerial Issues 2005;17(3):310–327.
  10. Collins J. Good to Great. London, UK: Random House; 2001.
  11. Dreachslin JL, Hunt PL, Sprainer E. Conceptualizing diversity and leadership: evidence from 10 cases. Educ Management Admin & Leadership 2006 April;34:151–165.
  12. Fernandez R, Nozenilek JA, Hegerty CB, et al. Developing expert medical teams: towards an evidence based approach. Acad Emerg Med 2008 Nov;15:11:1025–1036.
  13. Field R, West MA. Teamwork in primary health care, 2: Perspectives from practices. J Interprofessional Care 1995;9(2):123–130.
  14. Goleman D, Boyatzis R, McKee A. Primal Leadership: Unleashing the Power of Emotional Intelligence. Boston, MA: Harvard Business Press; 2013.
  15. Helmich E, Bolhuis S, Laan R, et al. Entering medical practice for the very first time: emotional talk, meaning and identity development. Med Educ 2012;46:1074–1087.
  16. Komaki JL, Desselles ML, Bowman ED. Definitely not a breeze: extending an operant model of effective supervision to teams. J Appl Psychol 1989;74:522–529.
  17. Kozlowski SW, Gully SM, Salas E,  et  al.  Team leadership and development: theory, principles and guidelines for training leaders and teams. In: Beyerlein MM, Johnson DA, Beyerlein ST, eds. Advances in Interdisciplinary Studies of Work Teams: Team Leadership (Vol 3). Greenwich, CT: Elsevier Science/JAI Press; 1996: 253–291.
  18. Lim B-C, Ployhart RE. Transformational leadership: relations to the five-factor model and team performance in typical and maximum contexts. J Appl Psychol 2004 Aug;89(4): 610–621.
  19. Micklan MS, Rodger SS. Effective health care teams: a model of six characteristics developed from shared perceptions J Interprofessional Care 2005;19(4):358–370.
  20. Newell S, David G, Chand D. An analysis of trust among globally distributed work teams in an organizational setting. Knowledge and Process Management 2007;14(3):158–168.
  21. Ostrom TM, Carpenter, SL, Sedikides C, et al. Differential processing of in-group and out-group information. J Pers Soc Psychol 1993;64:21–34.
  22. Politis  J.  The   connection   between   trust  and knowledge management; what are its implications for team performance? J Knowledge Management 2003;7(5):55–67.
  23. Rath T, Conchie B. Strengths Based Leadership. New York, NY: Gallup Press; 2008.
  24. Riggio RE, Chaleff I, Blumen-Lipman J. The Art of Followership: How Great Followers Create Great Leaders and Organizations. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2008.
  25. Salas E, Rosen MA, King H. Managing teams managing crises: principles of teamwork to improvepatientsafetyintheemergencyroomand beyond. Theor Issues Ergon Sci 2007;8:381–394.
  26. Schein EH. Organizational Culture and Leadership. 3rd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2004.
  27. Thylefors I, Persson O, Hellstrom D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish cross-professional teamwork. J Interprofessional Care 2005;19(2):102–114.
  28. Tonkin TH. Authentic Leadership: A Literature Review. Virginia Beach, VA: Regent University, School of Leadership Studies; 2010.
  29. Walumbwa FO, Wang P, Wang H, et al. Psychological processes linking authentic leadership to follower behaviors. Leadership Quarterly 2010; 21:901–914.
  30. Weick K. The collapse of sense making in organizations: The Mann Gulch Disaster. Adm Sci Quarterly 1993;38:628–652.
  31. West MA, Field R. Teamwork in primary health care, 1: perspectives from organizational psychology. J Interprofessional Care 1995;9(2): 117–122.
  32. Wilder DA. Some determinants of the persuasive power of in-groups and out-groups: organization of information and attribution of independence. J Pers Soc Psychol 1990;59:1202–1213.
  33. Yukl G. Leadership in Organizations. 7th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2009.

GMKA та American College of Surgeons (ACS) підписали меморандум про взаєморозуміння, який дозволив GMKA перекласти українською мовою 10-е видання посібника ATLS та розповсюдити його на нашому веб-сайті у відкритому доступі для українських лікарів.
ATLS Додаток E: Управління ресурсами травматологічної команди ATLS – посібник по лікуванню травми - GMKA - Global Medical Knowledge Alliance