ATLS Додаток D: Готовність до катастроф і реагування на них

Цілі

1. Дати визначення термінам «інцидент із кількома постраждалими» (MCI) та «подія з масовими жертвами» (MCE).
2. Пояснити відмінності між MCI та MCE.
3. Описати підхід «усі ризики» та його важливість при веденні постраждалих в умовах катастрофи.
4. Визначити чотири фази контролю травм при катастрофах та описати ключові елементи кожної фази, включно з проблемами для травматологічних команд.
5. Описати структуру та ключові принципи Системи контролю над інцидентами (ICS) та її інтеграцію в конкретні сфери практики.
6. Описати роль принципів ATLS у веденні травм в умовах катастроф.

Невідкладна допомога. Рання допомога жертвам катастрофи, яка надається на місці та/або в лікарні багатопрофільними травматологічними командами.	Подія з масовими жертвами (MCE). Подія, яка спричиняє велику кількість жертв, достатню для того, щоб порушити медичне обслуговування постраждалої громади/регіону.
Зона діяльності. Географічний підрозділ, створений на місці катастрофи; вхід дозволяється тільки кваліфікованому персоналу з ліквідації її наслідків	Інцидент із кількома постраждалими (MCI). Обставина, коли ресурси догляду за пацієнтами надмірно розширені, але не перевантажені.
Пункт збору постраждалих (CCP). Безпечне місце в межах зовнішнього периметру зони операцій, де пацієнти проходять огляд та, якщо можливо, первинну реанімацію	Мінімально прийнятна допомога. Найнижчий належний рівень рятувальних медичних та хірургічних втручань (допомога з кризового управління), наданих у гострій фазі катастрофи.
CBRNE. Акронім для хімічних, біологічних, радіологічних, ядерних та вибухових (включаючи запальні) агентів.	Пом’якшення наслідків. Дії, до яких вдаються медичні заклади та спеціалісти, намагаючись зменшити серйозність та вплив потенційного лиха. Вони включають створення альтернативних місць для надання допомоги численним постраждалим, місць огляду пацієнтів за межами лікарні та процедур напередодні катастрофи для переведення стабільних пацієнтів до інших медичних закладів, щоб допомагати постраждалим, які надходять.
Коридор деконтамінації. Стаціонарний або розгорнутий об’єкт для знезараження пацієнтів. Місце деконтамінації ділиться на три зони: гарячу, теплу та холодну.	Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ). Спеціальний одяг та обладнання, яким користується персонал реагування на катастрофи, щоб уникнути самозараження HAZMAT.
Катастрофа. Природний або спричинений людиною інцидент, внутрішній (виник у лікарні) чи зовнішній (виник поза лікарнею), за якого потреби пацієнтів переважають ресурси, необхідні для догляду за ними.	Готовність. Діяльність, яку здійснюють заклади охорони здоров’я та лікарі для нарощування потенціалу та визначення ресурсів, які можуть бути використані у разі катастрофи.
Служби екстреної медичної допомоги (EMS). Лікарі швидкої медичної допомоги, включаючи техніків невідкладної медичної допомоги та фельдшерів, які надають догоспітальну допомогу під медичним керівництвом у рамках організованого реагування на невідкладні медичні ситуації.	Відновлення. Діяльність, призначена для надання допомоги закладам охорони здоров’я та фахівцям, щоб відновити нормальну роботу після ліквідації катастрофи.
Центр надзвичайних ситуацій (EOC). Штаб Об’єднаного командування (UC), координаційний центр для багатьох відомств/організацій або юрисдикцій, які беруть участь у реагуванні на катастрофи. EOC створюється в безпечному місці поза зоною операцій, як правило, на фіксованому місці; він укомплектований представниками ключових організацій, які беруть участь у реагуванні на катастрофу.	Реагування. Діяльність, яку здійснюють заклади охорони здоров’я та спеціалісти для надання допомоги пацієнтам у гострій фазі катастрофи.
Небезпечні матеріали (HAZMATs). Будь-які матеріали (хімічні, біологічні, радіоактивні або вибухові речовини), які становлять потенційний ризик для життя, здоров’я, добробуту та безпеки людей.	Пошуково-рятувальна служба (SAR). Групи медичних та немедичних експертів, навчених знаходити, рятувати та виконувати первинну медичну стабілізацію постраждалих від катастрофи, які опинилися в замкнутому просторі.
Аналіз ризиків (HVA). Аналіз ймовірності та серйозності ризиків для здоров’я та безпеки громади через різноманітні небезпечні матеріали (промислові аварії, стихійні лиха та погодні умови).	Можливості при напливі. Додаткові засоби (персонал та обладнання), які можуть бути задіяні під час катастрофи (наприклад, апарати штучної вентиляції легень із достатнім персоналом реанімації для догляду за пацієнтами).
Система контролю над інцидентами в лікарнях (HICS). Модифікація ICS для лікарень. (Лікарні зазвичай використовують власні версії цієї системи.)	Можливості при напливі. Додаткові активи (персонал та обладнання), які потенційно можуть бути використані у випадку масових травм, без урахування основних допоміжних засобів (наприклад, надлишок апаратів штучної вентиляції легень без належного персоналу для фактичного догляду за пацієнтами).
Команда з надзвичайних ситуацій або головний менеджер (IC). Орган, який встановлює цілі та пріоритети реагування на катастрофу і несе загальну відповідальність за інцидент.	Уніфікована команда (UC). Єдина скоординована командна структура, яка дозволяє всім організаціям, які реагують на катастрофу, працювати в рамках єдиної командної структури.
Командний пункт інциденту. Штаб управління інцидентом на місці катастрофи, створений у безпечних місцях у зоні проведення операцій.	Зброя масового знищення (WMDs). Небезпечні матеріали, які використовуються або призначені для використання з явною метою завдати шкоди чи знищити людське життя.
Система усунення наслідків інцидентами (ICS). Організаційна структура, яка забезпечує загальне керівництво реагуванням на катастрофу.

Потреба

Принцип

1. Пошук і порятунок;
2. Сортування;
3. Остаточний догляд
4. Евакуацію.

Етапи управління катастрофами

1. Готовність (планування–навчання)
2. Пом’якшення — вразливість до небезпеки
3. Фаза реагування на надзвичайну ситуацію
4. Відновлення–відбудовування

Головний менеджер із подолання наслідків інциденту (IC) • Встановлює цілі та пріоритети і несе загальну відповідальність за подолання наслідків катастрофи. • IC допомагають офіцер зв’язку, офіцер з інформування громадськості та офіцер з безпеки.

Операції • Проведенняоперацій для виконання Плану дій щодо інцидентів (IAP). • Спрямування всіх ресурсів на місце катастрофи, включаючи медичний персонал.

Планування • Розроблення плану/-ів дій щодо інцидентів. • Збирнаня та оцінка інформації • Підтримка статусу ресурсу.

Логістика • Надання ресурсів та підтримка для задоволення потреб у процесі подолання наслідків інцидентів, включаючи потреби реагування.

Фінанси/Адміністрування • Контроль витрат, виконання договорів, надання юридичних консультацій. • Ведення обліку особового складу.

• Забезпечте засоби зв’язку, враховуючи всі непередбачені ситуації, такі як втрата стаціонарних телефонних ліній та стільникових мереж.
• Забезпечте зберігання обладнання, витратних матеріалів та будь-яких спеціальних ресурсів, які, на основі аналізу локальної небезпеки (HVA), можуть знадобитися.
• Визначте пріоритети на всіх чотирьох фазах циклу катастрофи.
• Скористайтеся угодами, укладеними перед катастрофою, щодо транспортування постраждалих та/або стаціонарних пацієнтів до інших закладів, якщо місцева установа буде переповненою чи непридатною для використання.
• За великого напливу жертв виконуйте план мобілізації для догляду за пацієнтами, які вже перебувають у лікарні, а також постраждалими від катастрофи.
• Забезпечте навчання персоналу, як діяти в умовах немедичних та медичних аварійних ситуацій.

• Застосовуйте заходи безпеки, включаючи блокування лікарні, якщо необхідно.
• Мобілізуйте інцидентний управлінський персонал у заздалегідь призначений центр управління інцидентами.
• Повідомте черговий та нечерговий персонал.
• Активуйте план лікарні на випадок катастрофи.
• Підготуйте зони деконтамінації, сортування та обробки.
• Активуйте раніше визначені аварійні бригади лікарні на основі функціональних можливостей.
• Розробіть плани забезпечення доцільності односпрямованого потоку пацієнтів із відділення невідкладної допомоги в стаціонарні відділення. Це включає збільшення кількості ліжок у відділенні невідкладної допомоги для пацієнтів, які прибули пізніше. Часто пацієнти з найменшими травмами надходять до лікарні першими; потрібно відсортувати їх до місць за межами відділення невідкладної допомоги, щоб забезпечити прибуття більш критичних пацієнтів.
• Проаналізуйте потреби пацієнтів у стаціонарі, щоб визначити, чи можна попросити додаткові ресурси для догляду за ними, чи потрібно їх виписати, а чи перевести.
• Перевіряйте запаси (наприклад, крові, рідин, ліків та інших матеріалів, як-то їжі, води, доступ до електроенергії та комунікацій), необхідні для підтримки роботи лікарні, бажано протягом принаймні 72 годин.
• Створіть центр громадської інформації та проводьте регулярні інструктажі для персоналу лікарні.

Пошук і порятунок

• Лікарі невідкладної допомоги
• Технічні спеціалісти, обізнані щодо небезпечних матеріалів, конструкцій, експлуатації важкого обладнання та методології технічного пошуку й рятування
• Навчені собаки та їхні власники

Сортування жертв катастроф

• Червоний (терміновий)—необхідні рятувальні втручання (дихальні шляхи, дихання, кровообіг).
• Жовтий (відкладений)—негайні рятувальні втручання не потрібні.
• Зелений (незначний)—незначна медична допомога потрібна чи не потрібна взагалі, або пацієнт має психогенні ураження.
• Чорний— пацієнт помер.

Приховані загрози	Профілактика
Медичні працівники надмірно сортують дітей і вагітних жінок.	Ґрунтуйте сортування на тяжкості травми та ймовірності виживання, а не на емоційних критеріях віку та статі.
Жертви вибухової травми піддаються надмірному сортуванню через механізм травми.	Хоча смертність від вибухів є високою, ґрунтуйте сортування пацієнтів, що вижили, на принципах ATLS та тяжкості травми, а не на етіології катастрофи.

Остаточна медична допомога

Евакуація

Деконтамінація

• Гаряча зона — це зона забруднення. Територію слід негайно ізолювати, щоб уникнути подальшого зараження та жертв.
• Тепла зона — це місце, де відбувається деконтамінація. Вона повинна бути «за вітром» і «на горі» від гарячої зони.
  Внутрішньом’язові (ІМ) антидоти та прості рятівні медичні процедури, такі як контроль кровотечі, пацієнтам перед деконтамінацією може надати медичний персонал у відповідному захисному спорядженні.
• Холодна зона — це ділянка, куди обеззараженого хворого доставляють для отримання остаточної допомоги, якщо це необхідно, та розміщення (переведення до інших закладів чи виписки).

• Часткова  деконтамінація полягає у знятті з пацієнта одягу та прикрас і, якщо можливо, зрошення всього тіла водою. Постраждалих можна обмити з водяних шлангів та розпилювачів. Цей тип деконтамінації часто використовується в надзвичайних ситуаціях із масовими жертвами.
• Повна деконтамінація (амбулаторна чи неамбулаторна) є більш трудомісткою та дорогою. У багатьох лікарнях для цієї мети використовують переносні деконтамінаційні намети.

Приховані загрози	Профілактика
Забруднення закладу, що призводить до карантину	• Визначте пацієнтів, яким потрібна деконтамінація. • Знезаражте пацієнтів, які цього потребують, перед поступленням до закладу. • Переконайтеся, що персонал, який проводить деконтамінацію, належним чином підготовлений та носить відповідні ЗІЗ для відповідного агента. • Призначте охорону для захисту входів, щоб запобігти випадковій госпіталізації заражених пацієнтів.

Конкретні типи травм

• Первинна вибухова травма — ушкодження, які є результатом прямого впливу вибухової хвилі та вражають переважно газовмісні органи: шлунково-кишковий тракт, легені та середнє вухо.
• Вторинна вибухова травма — травма, отримана в результаті уражень об’єктами та уламками, які були прискорені вибухом. СВП та інші вибухові пристрої часто упаковані гвинтами, болтами або іншими гострими предметами.
• Третинна вибухова травма — травма, отримана в результаті того, що постраждалих відкидає сильним потоком вибухових хвиль.
• Четвертинна вибухова травма — усі інші травми, спричинені вибуховими речовинами, такі як опіки, поранення від розчавлення та вдихання токсичних речовин (чадний газ, пил, гарячі гази).

Нервово-паралітичні речовини • Вентиляція киснем. • Відсмоктування значного секрету з дихальних шляхів. • Атропін (антидот) — впливає на симптоми мускаринової системи. • Пралідоксим (2-PAM) (антидот) — впливає на симптоми нікотинової системи. Час введення 2-PAM має вирішальне значення, оскільки зв’язування нервових агентів з холінестеразою (ферментом, що відповідає за розщеплення нейромедіатора ацетилхоліну) може з часом стати незворотним. • Діазепам — автоінжектор від судом. • DuoDote — ще один автоінжектор (атропін + пралідоксим). • Набір Mark 1 — автоінжектори атропіну + пралідоксиму хлориду.

Загальноотруйні речовини • Вентиляція киснем. • Ціанідний антидотний набір або гідроксокобаламін IV (бажано).

Задушливі отруйні речовини • Припинення впливу. • Кисень/вентиляція за потреби. • Жодних фізичних навантажень!

Шкірно-наривні отруйні речовини • Деактивація. • Симптоматичне лікування уражень.

Засоби боротьби з заворушеннями (сльозогінні гази) • Як правило, не загрожують життю. • Симптоматичне лікування уражень. • Зрошення очей сольовим розчином або прохолодною водою та рідким миючим засобом для шкіри уражених ділянок тіла. Найбільш поширені CN (хлорацетофенон) і CS (хлорбензиліденмалононітрил).

Вплив нервово-паралітичних речовин (мускаринова система)	Вплив нервово-паралітичних речовин (нікотинова система)
SLUDGE* • Слиновиділення • Сльозотеча • Міоз • Дефекація • Гастроентерит • Блювання DUMBELS* • Діарея • Сечовипускання • Міоз • Брадикардія, бронхорея, бронхоспазм • Блювання • Сльозотеча • Слиновиділення, виділення, пітливість	MTW(t)HF^ ** • Mідріаз • Тахікардія • Слабкість (м’язова) • (t) Гіпертонія, гіперглікемія • Фасцикуляції ^ Нікотинова дія

1. Електромагнітне випромінювання (зовнішнє випромінювання: гамма-промені та рентгенівські промені) — проходить через тканини, опромінюючи постраждалих, але не  залишають радіоактивності.
2. Випромінювання частинок (альфа- та бета-частинки) важко проникає в тканини. (Кількість радіації, що поглинається клітинами, вимірюється в греях (Гр) або в новому міжнародному стандарті дози радіації рад (1 Гр = 100 рад.))

• Група клінічних підсиндромів, що розвиваються гостро (від кількох секунд до кількох днів) після впливу проникаючого іонізуючого випромінювання дозою понад 1 Гр (100 рад) • ARS впливає на різні системи залежно від загальної дози отриманого опромінення. • Низькі дози переважно ушкоджують систему кровотворення. • Збільшення дози ушкоджує шлунково-кишкову систему, серцево-судинну систему та центральну нервову систему у вказаному порядку. • Що більший вплив, то раніше з’являться симптоми і погіршується прогноз. Продромальний період • Симптоми — нудота, блювання, діарея, втома. Латентний період • Довжина періоду залежить від рівня експозиції. • Симптоми та ознаки — відносно безсимптомний, втома, пригнічення кісткового мозку • Зниження кількості лімфоцитів може статися протягом 48 годин і є клінічним показником тяжкості радіації. Маніфестація хвороби • Симптоми — клінічні симптоми, пов’язані з ураженням основних органів (кісткового мозку, кишківника, нервово-судинної системи). Смерть або одужання

• Дотримуйтеся звичайних принципів сортування травм, оскільки радіаційні ефекти відкладені в часі.
• Виконайте деконтамінацію до, під час або після початкової стабілізації, залежно від тяжкості травми.
• Визнайте, що детектори випромінювання мають певні обмеження, і багато детекторів вимірюють лише бета- та гамма-випромінювання.
• Невідкладне хірургічне втручання  та закриття хірургічних ран у постраждалих від радіаційного опромінення слід проводити на ранніх стадіях
• Ядерні реактори містять специфічну суміш радіоактивних елементів. Таблетки йоду є ефективними лише проти впливу радіоактивного йоду на щитовидну залозу.

Ядерні детонації Унаслідок ядерних детонацій виникають три види травм:  Вибухові травми — хвилі надлишкового тиску. Термічні ушкодження — опіки спалахом і полум’ям. Радіаційні ураження — опромінення гамма-променями й нейтронами та радіоактивними речовинами (опади). Аварія ядерного реактора • Активна зона має перегрітися, в результаті чого ядерне паливо розплавиться. • Повинен відбутися збій герметичності, що призведе до викиду радіоактивних матеріалів у навколишнє середовище. Пристрій розсіювання радіації (брудна бомба) • Звичайна вибухівка, призначена для поширення радіоактивних матеріалів. • Відсутність ядерного вибуху. Проста радіологічна дисперсія • Простий радіоактивний пристрій, який випромінює радіоактивність без вибуху

Приховані загрози

Приховані загрози	Профілактика
Неналежна безпека	• Включіть положення про безпеку в плани ліквідації наслідків катастроф. • Будьте готові змінити маршрут/обмежити потік у лікарню. • Будьте уважні до оточення (ситуаційна обізнаність).
Неналежний зв’язок	• Не думайте, що стаціонарні та мобільні телефони працюватимуть. • Майте в запасі для використання посильних і резервні радіотелефони.
Надмірне сортування: Недостатнє сортування:	• Враховуйте наявні ресурси. • Використовуйте мінімально прийнятний догляд (догляд в умовах кризового управління). • Для виконання цього завдання використовуйте персонал, навчений швидкому сортуванню. • Застосовуйте ABCD в рамках того, щоб забезпечити найбільшу користь для найбільшої кількості пацієнтів.
Недостатня здатність контролювати наплив пацієнтів	• Пам’ятайте, що здатність не дорівнює можливостям. • Зробіть умови для отримання персоналу та обладнання, необхідного для узгодження можливостей і потужностей.

Висновки

• Точність сортування, зокрема частота надмірного сортування жертв.
• Швидке переміщення пацієнтів до пункту остаточної  допомоги.
• Впровадження тактики «damage control».
• Скоординована регіональна та місцева готовність до катастроф.

Бібліографія

1. Ahmed H, Ahmed M, et al. Syrian revolution: a field hospital under attack. Am J Disaster Med 2013;8(4); 259–265.
2. American Academy of Pediatrics (Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon MW, eds.). Pediatric Terrorism and Disaster Preparedness: A Resource for Pediatricians. AHRQ Publication No. 06- 0056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. http://www.ahrq. org/research/pedprep/resource.htm. Accessed February 26, 2008.
3. Bartal C, Zeller L, Miskin I, et al. Crush syndrome: saving more lives in disasters, lessons learned from the early-response phase in Haiti. Arch Intern Med 2011;171(7):694–696.
4. Born C, Briggs SM, Ciraulo DL, et al. Disasters and mass casualties: II. Explosive, biologic, chemical, and nuclear agents. J Am Acad of Orthop Surg 2007;15:8:461–473.
5. Briggs, SM. Advanced Disaster Medical Response, Manual for Providers. 2nd ed. Woodbury, CT: Cine- Med; 2014.
6. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Disaster Management and Emergency Preparedness Course. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2009.
7. Gutierrez de Ceballos  JP,  Turegano-Fuentes  F, Perez-Diaz D, et al. 11 March 2004: the terrorist bomb explosions in Madrid, Spain— an analysis of the logistics, injuries sustained and clinical management of casualties treated at the closest hospital. Crit Care 2005;9: 104–111.
8. Holden, PJ. Perspective: the London attacks—a chronicle. N Engl J Med 2005;353:541–550.
9. Kales SN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. N Engl J Med 2004;350(8):800–808.
10. Kearns, R, Skarote, MB, Peterson, J, et al. Deployable, portable and temporary hospitals; one state’s experiences through the years, Am J Disaster Med 2014;9(3):195–207.
11. Latifi, R, Tilley, E. Telemedicine for disaster management: can it transform chaos into an organized, structured care from the distance? Am J Dis Medicine 2014;9(1):25–37.
12. Lin G, Lavon H, Gelfond R, et al. Hard times call for creative solutions: medical improvisations at the Israel Defense Forces Field Hospital in Haiti. Am J Disaster Med 2010 May–June;5(3):188–192.
13. Mettler FA, Voelz GL. Major radiation exposure— what to expect and how to respond. N Engl J Med 2002;346(20):1554–1561.
14. Musolino SV, Harper FT. Emergency response guidance for the first 48 hours after the outdoor detonation of an explosive radiological dispersal device. Health Phys 2006;90(4):377–385.
15. Pediatric Task Force, Centers for Bioterrorism PreparednessPlanning,NewYorkCityDepartment of Health and Mental Hygiene (Arquilla B, Foltin G, Uraneck K, eds.). Children in Disasters: Hospital Guidelines for Pediatric Preparedness. 3rd ed. New York: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2008. https://www1.nyc.gov/ assets/doh/downloads/pdf/bhpp/hepp-peds- childrenindisasters-010709.pdf.   Accessed January 4, 2017.
16. Sechriest, VF, Wing V, et al. Healthcare delivery aboard US Navy hospital ships following earthquake disasters: implications for future disaster relief missions. Am J of Disaster Med 2012;7(4):281–294.
17. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006;354(10):1052–1063.
18. Weiner DL, Manzi SF, Briggs SM, et al. Response to challenges and lessons learned from hurricanes Katrina and Rita: a national perspective. Pediatrics 2011;128:S31.

---