Артеріальна гіпертензія під час вагітності
Фізіологічні зміни артеріального тиску під час вагітності
- АТ знижується до найнижчого рівня у другому триместрі, приблизно на 20 тижні (на 5–10 мм рт. ст. нижче базового рівня) через вазодилятаційну дію прогестерону.
- АТ починає зростати у третьому триместрі та повертається до значень, які були перед вагітністю, у післяпологовий період.
Визначення (Товариство «Hypertension Canada» 2018 та SOGC 2014)1,2
- Систолічний артеріальний тиск ≥ 140 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск ≥ 90 мм рт. ст.
- Визначають середнє значення із щонайменше 2 вимірювань з інтервалом не менше 15 хвилин.
- Тяжкою артеріальною гіпертензією слід вважати, якщо систолічний АТ ≥ 160 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥ 110 мм рт. ст. Це невідкладний стан під час вагітності.
Класифікація
Таблиця 1 — Класифікація артеріальної гіпертензії (АГ) у вагітних
| Тип порушення | Характеристики |
| Передіснуюча (хронічна) АГ |
|
| Гестаційна АГ |
|
| Прееклампсія |
|
Інші типи:
| Гіпертензивний ефект «білих халатів»: у 40% вагітних жінок прогресує до гестаційної АГ, у 8% вагітних жінок — до прееклампсії. |
Лікування артеріальної гіпертензії (SOGC 2014)1
Нетяжка АГ (140–159/85–109 мм рт. ст.)
- Якщо жінка приймає антигіпертензивні препарати та планує вагітність, перед зачаттям ці препарати слід замінити на один із перелічених нижче засобів.
- Якщо АГ виникла на 20 тижні або пізніше, слід оцінити наявність прееклампсії (ЗАК, печінкові ферменти, сечова кислота, креатинін, електроліти, співвідношення білок/креатинін у сечі).
- Згідно з новими рекомендаціями на основі дослідження CHIPS2, цільовий діастолічний АТ повинен бути 85 мм рт. ст. для зниження ризику тяжкої гіпертензії; немає чітких рекомендацій щодо систолічного АТ, зазвичай орієнтуються на рівень <140 мм рт. ст.
- Уникати застосування інгібіторів АПФ та БРА під час вагітності (підвищують ризик виникнення вад розвитку плода у другому і третьому триместрах).
Таблиця 2 – Антигіпертензивні препарати для лікування нетяжкої АГ
| Препарат першої лінії | Початкова доза | Максимальна доза |
| Лабеталол | 100 мг перорально 2–3 р/д | 300 мг перорально 4 р/д |
| Ніфедипін XL | 30 мг перорально 1 р/д | 60 мг перорально 2 р/д |
| Метилдопа | 250 мг перорально 2 р/д | 500 мг перорально 4 р/д |
| Препарат другої лінії | Початкова доза | Максимальна доза |
| Гідралазин | 10–25 мг перорально 3–4 р/д | 50 мг перорально 4 р/д |
Тяжка гіпертензія (≥ 160/110 мм рт. ст.)1
- Є фактором ризику інсульту, і тому вважається невідкладним станом в акушерстві та вимагає негайного лікування.
- Якщо виникає на 20 тижні або пізніше, слід оцінити наявність прееклампсії (ЗАК, печінкові ферменти, сечова кислота, креатинін, електроліти, співвідношення білок/креатинін у сечі).
- Цільовий АТ: 140–150/90–100 мм рт. ст.
- *Мета — не нормалізувати АТ, а досягти безпечного діапазону, щоб уникнути втрати церебральної авторегуляції та порушення перфузії плаценти.
Таблиця 3 – Антигіпертензивні препарати для лікування тяжкої гіпертензії
| Препарат | Початкова доза | Підтримувальна доза |
| Лабеталол | 20 мг внутрішньовенно (ВВ) | 20–80 мг ВВ кожні 30 хв АБО 1–2 мг/хв ВВ (макс. 300 мг) |
| Ніфедипін (негайної дії) | 5 мг перорально (ПО) | 5–10 мг ПО кожні 30 хв |
| Гідралазин | 5–10 мг ВВ | 5–10 мг ВВ кожні 30 хв АБО 0.5–10 мг/год ВВ |
Лікування прееклампсії та еклампсії (SOGC 2014)1
1. Гіпертензія
- Контроль АТ, як зазначено вище.
- Провести скринінг усіх можливих несприятливих симптомів та тяжких ускладнень.
2. Еклампсія
- Визначається як нові напади судом у пацієнтки з прееклампсією.
- Магній показаний для профілактики еклампсії, якщо: є ≥ 1 тяжке ускладнення, тяжка гіпертензія, головний біль/порушення зору, біль у животі, тромбоцити <100 000, прогресуюча ниркова недостатність, підвищені печінкові ферменти.
Таблиця 4 – Дозування сульфату магнію для профілактики еклампсії
| Препарат | Початкова доза | Підтримувальна доза |
| Сульфат магнію | 4 г ВВ протягом 20–30 хв | 1 г/год ВВ протягом 24 год |
- Усі пацієнтки, яким магній вводиться інфузійно, повинні перебувати під моніторингом у стаціонарі, зазвичай у пологовому відділенні, і мати встановлений сечовий катетер для контролю діурезу, оскільки магній виводиться нирками.
- Симптоми інтоксикації магнієм: пригнічення ЦНС, зниження рефлексів, пригнічення дихання, брадикардія, гіпотензія.
- Лікування при інтоксикації магнієм:
- ЗУПИНИТИ введення MgSO4.
- Ввести 10% глюконат кальцію 10 мл внутрішньовенно протягом 10 хв.
- Еклампсія є невідкладним станом в акушерстві та показанням до розродження.
- Лікування еклампсії також включає сульфат магнію.
3. Пологи
- Завжди узгоджуйте з акушером-гінекологом визначення найкращого часу для розродження.
- Якщо немає показань до негайного розродження, слід забезпечити ретельний моніторинг АТ і лабораторних показників.
Профілактика рецидивуючої прееклампсії
- Ацетилсаліцилова кислота (АСК) 162 мг на ніч; розпочати до ≤ 16 тижнів гестації (зазвичай на 10–12 тижні) та приймати аж до 36 тижнів (припинити перед пологами).
- Дослідження ASPRE3 показало, що прийом АСК в дозі 150 мг (2 таблетки по 75 мг) значно знижує рівень прееклампсії на терміні <37 тижнів вагітності.
- Профілактика показана: якщо присутній ≥ 1 фактор високого ризику:
- Попередній епізод прееклампсії
- Хронічна АГ
- Діабет 1 або 2 типу
- Хронічна хвороба нирок
- Системний червоний вовчак
- Антифосфоліпідний синдром
- Багатоплідна вагітність
- ≥ 2 факторів помірного ризику (напр., вік>35 років, ІМТ>30, спадковість, тощо)
- Інші засоби впливу:
- Кальцій 1000 мг щодня, якщо споживання його з їжею <600 мг.
- Помірна фізична активність 150 хв/тиждень.
Ця стаття є українським перекладом розділу «Hypertensive Disorders of Pregnancy» (Maude Bouchard MD FRCPC, Yayi Huang MD FRCPC) з посібника Medical Consult Handbook (2022), виданого University of Toronto Faculty of Medicine під редакцією Yayi Huang, MD FRCPC. Посібник створений для вдосконалення консультаційних навичок медичних працівників і надання швидкої інформації щодо поширених клінічних сценаріїв. Оригінал: Medical Consult Handbook, 2022 Edition Матеріал надано за сприяння Michelle Hladunewich MD, FRCP(C), M.Sc. для публікації на сайті Global Medical Knowledge Alliance. |
Список літератури:
- Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P; Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J Obstet Gynaecol Can. 2014 May;36(5):416-41. English, French. doi: 10.1016/s1701-2163(15)30588-0. PMID: 24927294.
- Butalia S, Audibert F, Côté AM, Firoz T, Logan AG, Magee LA, Mundle W, Rey E, Rabi DM, Daskalopoulou SS, Nerenberg KA; Hypertension Canada. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for the Management of Hypertension in Pregnancy. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):526-531. doi: 10.1016/j.cjca.2018.02.021. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29731014.
- Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622. doi: 10.1056/NEJMoa1704559. Epub 2017 Jun 28. PMID: 28657417.
Схожі статті
9
Підхід до захворювань під час вагітності
Як діагностувати та лікувати захворювання під час вагітності. Практичні поради для лікарів: диференціація патологій, фізіологія вагітності, здоров’я матері та плода.
12
Артеріальна гіпертензія: оцінка та ведення пацієнтів перед хірургічним втручанням
Як безпечно проводити планові операції у пацієнтів з артеріальною гіпертензією: показання до відтермінування втручання, корекція антигіпертензивної терапії та профілактика ускладнень у периопераційному періоді.
32
Що потрібно знати про вагітність: підготовка, обов’язкові обстеження, ризики та сучасні рішення
Що потрібно для підготовки до вагітності. Гінекологиня Елені Чолас розповіла про обов’язкові аналізи, фолієву кислоту, УЗД під час вагітності, підтримувальну терапію прогестероном, істміко-цервікальну недостатність, ризик прееклампсії та кесарський розтин.