Аортальний стеноз

Внутрішня медицина

Автори

Липень 3, 2025

≈6 хв

Читати англійською

Епідеміологія

Аортальний стеноз — це найпоширеніша форма захворювання клапанів серця серед літніх людей. Він уражає 1–2% осіб віком >65 років і 3–8% осіб віком >75 років. У 50% пацієнтів із аортальним стенозом (АС) віком >50 років також є ішемічна хвороба серця (ІХС).

Етіологія

Вік < 70 років: двостулковий аортальний клапан.
Вік > 70 років: кальцифікаційна дегенерація, ревматична етіологія (рідше).

Перебіг захворювання

Площа аортального клапана зменшується приблизно на 0,1 см² на рік.
Після появи симптомів (стенокардія, синкопе, задишка) середня тривалість життя без заміни клапана становить 2–3 роки.

Таблиця 1 – Ступені тяжкості аортального стенозу за даними ехокардіографії⁹

Ступінь тяжкості стенозу	Площа клапана (см²)	Середній градієнт (мм рт. ст.)	Пікова швидкість потоку (м/с)
Норма	3–4	<5	<2
Легкий	>1,5	<20	2,0–2,9
Помірний	1–1,5	20–39	3,0–3,9
Тяжкий	≤1,0	≥40	≥4

Передопераційні аспекти

Наявність чи відсутність симптомів
Тяжкість ураження клапана
Ризик при проведенні операції/втручання
Реакція лівого/правого шлуночка на перевантаження, спричинене ураженням клапана
Систолічний тиск у легеневій артерії (оцінений за систолічним тиском у правому шлуночку — СТПШ)

Периопераційний ризик

Відносний ризик периопераційних серцевих подій становить 3–7 порівняно з пацієнтами без АС.
Ризик зростає при:
- Операціях високого ризику (відношення шансів, ВШ=7,3)
- Симптомному тяжкому АС (ВШ=2,7)
- Супутній мітральній недостатності помірного або тяжкого ступеня (ВШ=9,8)
- Супутній ІХС (ВШ=2,7)
Частота серцевих ускладнень у пацієнтів, які мали невиявлений тяжкий АС та яким виконували некардіологічну операцію, становить приблизно 10–30%.
Набутий синдром фон Віллебранда при АС може підвищувати ризик кровотеч.

Патофізіологічні ризики при тяжкому АС

Фіксована обструкція виносного тракту лівого шлуночка:
- Спричиняє фіксований серцевий викид (ЧСС × УО).
- З відношення (артеріальний тиск = серцевий викид х периферичний судинний опір) слідує, що зниження периферичного судинного опору може призвести до значної гіпотензії.
Гіпертрофія лівого шлуночка веде до:
- Зменшення його податливості (зростає залежність від періоду систоли передсердь, переднавантаження й часу наповнення шлуночків).
- Зниження коронарного резерву і збільшення потреби в кисні (підвищується ризик ішемії).
Численні периопераційні фактори, які можуть спричинити гіпотензію/ішемію, що погіршить гемодинаміку, і, у свою чергу, призведе до подальшого поглиблення гіпотензії/ішемії, включають:
- Зменшення переднавантаження (голодування, втрата рідини, кровотеча).
- Скорочення часу наповнення шлуночків/скорочення систоли передсердь (тахікардія, фібриляція передсердь).
- Зниження периферичного судинного опору (ефекти загальної/епідуральної анестезії).

Передопераційна оцінка

Анамнез

Симптоми тяжкого АС (стенокардія, синкопе, задишка).
Симптоми ІХС.

Фізикальне обстеження

Систолічний шум, що має наростаючо-спадний (ромбоподібний) характер.
Пізнє посилення шуму (тяжчий стан за наближення піку до другого тону, S2).
Шум максимально вислуховується у ІІ міжребер’ї справа від груднини, з іррадіацією до ключиці/сонної артерії (висока чутливість симптому).
Тихий ІІ тон (S2) ± парадоксальне його розщеплення.
Повільний і слабкий («малий») пульс на сонній артерії (pulsus parvus et tardus).
Сповільнення поширення пульсової хвилі при порівнянні верхівкового поштовху та пульсу на сонній артерії або пульсу на плечовій та променевій артерії.

Обстеження

ЕКГ у 12 відведеннях.
Трансторакальна ехокардіографія, або ТТЕ (дозволяє визначити етіологію і оцінити тяжкість АС, функцію лівого шлуночка (ЛШ), наявність порушень рухливості стінок), якщо є відоме або підозрюване захворювання клапанів помірного чи тяжкого ступеня.
- Якщо клінічний статус не змінився, ТТЕ, виконана в межах останніх 12 місяців, є прийнятною.
- Важливі параметри: тяжкість стенозу, систолічна/діастолічна функція, розмір і структура ЛШ, розмір і функція правого шлуночка (ПШ), систолічний тиск у легеневій артерії (оцінений за СТПШ), супутні ураження клапанів.
- Добутамінова стрес-ехокардіографія: розглядається, якщо є підозра на тяжкий АС із низьким потоком і низьким градієнтом (присутні клінічні симптоми, AVA ≤1,0, пікова швидкість струменя <4,0 м/с, середній градієнт <40 мм рт. ст., ФВ ЛШ <50%).
- Стрес-тест із фізичним навантаженням: розглядається у випадку безсимптомного тяжкого АС для підтвердження відсутності симптомів. (НЕ ПРОВОДИТИ, якщо відомий симптомний АС).
При наявності симптомів або супутніх серцево-судинних захворювань (ІХС, легенева гіпертензія, захворювання периферичних артерій) можуть знадобитися додаткові обстеження для визначення ризику та необхідності втручань перед некардіологічною операцією.

Ведення пацієнта

Підтримка синусового ритму та контроль частоти серцевих скорочень.
Оптимізація волемічного статусу, уникнення гіпотензії і тахікардії.
Профілактика інфекційного ендокардиту НЕ ПОТРІБНА, якщо немає інших показань.
Бета-блокатори не призначаються при ізольованому АС.
Пацієнти з тяжкими захворюваннями клапанів серця повинні пройти оцінку кардіологічною командою (кардіолог, кардіохірург, кардіоанестезіолог) разом із лікуючим хірургом перед некардіологічною операцією.
Інтраопераційна гемодинаміка
- Гемодинамічні зміни, викликані анестетиками та оперативним втучанням, можуть важко переноситись при існуванні помірного або тяжкого АС.
- Загальна анестезія зазвичай добре переноситься; препарати слід підбирати так, щоб підтримувати синусовий ритм та нормотензію.
- Фенілефрин може використовуватися за відсутності значущої ІХС.
- При гіпертензії слід надавати перевагу блокаторам кальцієвих каналів короткої дії.
- Епідуральна/спінальна анестезія може бути модифікована для зменшення великих коливань артеріального тиску (застосовуються високі розведення анестетиків).

Симптомні пацієнти

Ключове твердження: Якщо пацієнт відповідає стандартним критеріям для втручання на клапані, планові операції слід відкласти до моменту відновлення або заміни клапана (Рекомендація класу 1, рівень доказовості C).
Тяжке захворювання клапанів + операція низького ризику:
- Консультація з кардіоанестезіологом.
- Неінвазивний моніторинг.
Тяжке захворювання клапанів + операція середнього або високого ризику:
- Спільне рішення про доцільність проведення операції.
- Інвазивний моніторинг гемодинаміки (наприклад, катетеризація правих відділів серця) та моніторинг за допомогою трансезофагеальної ехокардіографії (ТЕЕ) під час і після операції.
- Післяопераційне спостереження у відділенні інтенсивної терапії.

Безсимптомні пацієнти

Якщо пацієнт не має симптомів, але має тяжкий стеноз:
- Переконайтеся, що клапан обстежений в межах останнього року.
- Проведення планової некардіологічної операції підвищеного ризику за наявності відповідного моніторингу гемодинаміки під час операції та в післяопераційний період у пацієнтів із безсимптомним тяжким АС є доцільним (AHA 2014: Клас IIa, рівень доказовості B).
- У цілому, співвідношення ризику і користі наразі схиляється на користь проведення операції з моніторингом гемодинаміки і оптимізацією замість профілактичної заміни аортального клапана (наявні обмежені докази).
Помірний або тяжкий АС зі збереженою систолічною функцією ЛШ - проведення планової некардіологічної операції є доцільним (Рекомендація Класу IIa, рівень доказовості B).
- Підвищений ризик у разі тяжкої ІХС – розгляньте КТ-ангіографію коронарних артерій, якщо є клінічні підозри.
Легкий–помірний АС:
- Безпечне проведення операції без додаткових втручань.

Черезшкірні втручання при патології артеріального клапана

Транскатетерна імплантація аортального клапана (англ., Transcatheter aortic valve implantation, TAVI):
- Наразі даних про використання TAVI перед некардіологічними операціями недостатньо.
- Імовірно, це є розумним підходом для мінімізації затримки напівургентних некардіологічних операцій.
Балонна вальвулопластика аортального клапана:
- Може розглядатися як тимчасовий варіант, якщо перевага віддається хірургічній заміні клапана (англ., surgical aortic valve replacement, SAVR), але пацієнт нестабільний і має протипоказання до негайної SAVR через високий хірургічний ризик.

Література:

Calleja AM, Dommaraju S, et al. Cardiac Risk in Patients Aged >75 Years with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis Undergoing Noncardiac Surgery. Am J Cardiol 2010;105:1159-1163.
Christ M, Sharkova Y, Geldner G, Maisch B. Preoperative and Perioperative care for Patients with Suspected or Established Aortic Stenosis Facing Noncardiac Surgery. Chest 2005;128;2944- 2953.
Rohde LE, Polanczyk CA, et al. Usefulness of Transthoracic Echocardiography as a Tool for Risk Stratification of Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Am J Cardiol 2001;87:505-509.
Kertai MD, Bountioukos M, et al. Aortic Stenosis: An Underestimated Risk Factor for Perioperative Complications in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Am J Med 2004;116:8-12.
Etchells E, Glenns V, et al. A Bedside Clinical Prediction Rule for Detecting Moderate or Severe Aortic Stenosis. J Gen Intern Med 1998;13:699-704.
6. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564-571.
Nishimura RA, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patient with Valvular Heart Disease. JACC 2008;52:e1-142.
Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JACC 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.944.
Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923.