Алергія на пеніциліни і застосування бета-лактамних антибіотиків

Загальна інформація

• найчастішою реакцією є плямисто-папульозний висип, який може повторюватися або ні після повторного введення пеніциліну;
• IgE-опосередкована алергічна реакція з часом зменшується — через 10 років у 80% пацієнтів алергія вже відсутня;
• деякі пацієнти взагалі могли не мати алергічної реакції, а лише прояви непереносимості чи побічну реакцію (наприклад, діарею) на препарат, супутню вірусну інфекцію. 

Бета-лактамні антибіотики

Типи реакцій гіперчутливості

• Реакції гіперчутливості негайного типу (IgE-опосередковані реакції) зазвичай розвиваються протягом 6 годин після введення препарату. Можуть проявлятися у вигляді кропив’янки, свербежу та/або анафілаксії (бронхоспазм, артеріальна гіпотензія, ангіоневротичний набряк).
• Відтерміновані реакції без системного ураження (наприклад, плямисто-папульозний шкірний висип) зазвичай з’являються через 6-10 днів після першого впливу препарату або протягом 3 днів після повторного впливу.
  • *1. Ураження шкіри у вигляді червоних макул або папул (екзантемоподібних).
  • 2. Фіксоване (контактне) ураження на шкірі після прийому ЛЗ (локалізовані запалення шкіри).
    Початок, як правило, через 7-10 днів після першого застосування ЛЗ або протягом 2-3 днів після повторного прийому.
• Відтерміновані реакції із системним ураженням (наприклад, тяжкі шкірні побічні реакції, такі як синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, DRESS-синдром, гострий генералізований екзантематозний пустульоз) зазвичай присутні через 1-6 тижнів після першого контакту з препаратом або протягом 3 днів після другого впливу.
  • *1. Реакції на ЛЗ з еозинофілією і системними симптомами або синдром гіперчутливості до ЛЗ (DHS — Drug Hypersensitivity syndrome) характеризуються: поширеними червоними макулами, папулами або еритродермією, лихоманкою, лімфаденопатією, порушенням функції печінки, еозинофілією. Початок, як правило, протягом 2-6 тижнів після першого застосування ЛЗ або протягом 3-х днів після повторного прийому.
  • 2. Токсичний епідермальний некроліз або синдром Стівенса-Джонсона: болючий висип і гарячка (поширені перші ознаки); ерозії слизової оболонки та/або шкіри; пухирці, пухирі або відторгнення епідермісу; червоні макули, пурпура або еритема. Початок, як правило, через 7-14 днів після першого впливу ЛЗ або протягом 3-х днів після повторного прийому.
  • 3. Гострий генералізований екзантематозний пустульоз (AGEP – Acute Generalised Exanthematous Pustulosis): поширені пустули, лихоманка, нейтрофілія. Початок, як правило, через 3-5 днів після першого прийому ЛЗ.
• Інші реакції, подібні до сироваткової хвороби, цитопенії, нефрит, медикаментозна лихоманка, мають різний початок від <72 годин до 4 тижнів.

Ведення пацієнтів з алергією на бета-лактамні антибіотики

1. Неалергічна побічна реакція (діарея, нудота, блювання, головний біль)

• Використовуйте будь-який бета-лактамний антибіотик за бажанням.
• Розгляньте симптоматичне лікування (наприклад, застосування антиеметиків, анальгетиків).

2. Невідома або нечітка реакція

• У пацієнтів із невідомою реакцією на пеніцилін, особливо в дитячому віці, можна розглянути використання цефалоспоринів та карбапенемів.

3. Реакції гіперчутливості

• Пацієнти з алергією на пеніцилін в анамнезі можуть отримувати цефалоспорини, що не мають перехресної реакції, — цефазолін, цефтріаксон, цефтазидим.
• Ці пацієнти повинні отримувати пеніциліни або цефалоспорини з перехресною реакцією лише після негативних результатів тесту на бета-лактамну алергічну шкірну пробу.
• Десенсибілізація до певного бета-лактаму є ще одним варіантом для пацієнтів, для яких тест на бета-лактамну алергічну шкірну пробу недоступний або які мали позитивний результат під час тестування.
• Для пацієнтів з алергією на цефалоспорини в анамнезі можна розглянути цефалоспорини або пеніциліни з іншим бічним ланцюгом.

• Можна використовувати бета-лактамний антибіотик іншого класу (наприклад, якщо у пацієнта була реакція на пеніцилін, можна використовувати цефалоспорин).
• За необхідності проконсультуйтеся з дерматологом, клінічним фармацевтом чи інфекціоністом.

• Уникайте всіх бета-лактамних антибіотиків.
• Проконсультуйтеся з інфекціоністами та/або клінічними фамацевтами щодо відповідних і безпечних варіантів антибіотикотерапії.

Відповіді на поширені запитання

1. Чи існує перехресна реакція між пеніцилінами та цефалоспоринами?

• Традиційно вважається, що у пацієнтів, які мають алергію на пеніциліни, частота алергічних реакцій на цефалоспорини становить близько 10-15%. Однак нові дані свідчать про те, що ризик перехресної реакції насправді набагато нижчий, менше 2%. Перехресна реакція між пеніцилінами та цефалоспоринами залежить від структури бічного ланцюга бета-лактамного антибіотика.
• Цефазолін не має перехресної реакції з будь-яким пеніциліном або цефалоспорином, оскільки він має унікальні бічні ланцюги.
• Перше покоління цефалоспоринів (за винятком цефазоліну) з бічним ланцюгом, подібним до пеніцилінів, мають найвищий потенціал перехресної реакції з відповідним ризиком приблизно 0,5%. 
• Цефалоспорини другого та третього покоління мають незначний ризик перехресної реакції з пеніцилінами.
• Немає даних щодо перехресної реакції між бета-лактамами щодо реакцій уповільненої гіперчутливості.

• У пацієнтів, які не мають доказів реакцій гіперчутливості негайного типу на пеніциліни (тобто відстроченої реакції або невідомої реакції), можна використовувати будь-який цефалоспорин..
• Пацієнтам, які мають в анамнезі реакції гіперчутливості негайного типу на пеніцилін, слід уникати застосування цефалоспоринів першого покоління та інших пеніцилінів. Однак можна розглянути:
  • цефалоспорини другого або третього покоління без перехресної реакції (тобто з різними бічними ланцюгами);
  • цефазолін (представник першого покоління має унікальні бічні ланцюги);
  • карбапенеми. 
• Якщо немає відповідного альтернативного антибіотика та у випадку, коли пеніцилін або цефалоспорин з таким самим/подібним бічним ланцюгом вважається необхідним, пеніцилін або цефалоспорин можна використовувати після успішної десенсибілізації.
• У пацієнтів із тяжкою реакцією гіперчутливості в анамнезі, включаючи тяжкі шкірні побічні реакції (наприклад, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, DRESS-синдром), гемолітичну анемію, органоспецифічну реакцію (наприклад, гострий інтерстиціальний нефрит), медикаментозну лихоманку або реакцію, подібну до сироваткової хвороби на певний бета-лактам, слід уникати всіх бета-лактамів.

2. Чи існує перехресна реакція між пеніцилінами та карбапенемами?

• Частота перехресних реакцій між пеніцилінами та карбапенемами становить менше 1 %.

• У пацієнтів, які не мають доказів щодо реакцій гіперчутливості негайного типу на пеніциліни (тобто відстроченої реакції або невідомої реакції), можна використовувати будь-який карбапенем.
• Пацієнтам, які мають в анамнезі реакції гіперчутливості негайного типу на пеніцилін, можна розглянути карбапенеми.
• У пацієнтів з тяжкою реакцією гіперчутливості в анамнезі, включаючи тяжкі шкірні побічні реакції (наприклад, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, DRESS-синдром, гемолітичну анемію, органоспецифічну реакцію (наприклад, гострий інтерстиціальний нефрит), медикаментозну лихоманку або реакцію, подібну до сироваткової хвороби на певний бета-лактам, слід уникати всіх бета-лактамів.

3. Чи існує перехресна реакція серед цефалоспоринів?

• Навіть у пацієнтів без алергії на пеніцилін в анамнезі цефалоспорини викликають реакції гіперчутливості у 1-3% випадків.
• Клінічна перехресна реакція між цефалоспоринами пов’язана зі схожістю бічного ланцюга. «Покоління», до якого належить цефалоспорин, не слід використовувати для прогнозування перехресної реакції з іншими цефалоспоринами.

• Пацієнтам, які не мають ознак реакції гіперчутливості негайного типу на певний цефалоспорин (тобто відстрочена реакція або невідома реакція), можна застосовувати будь-який цефалоспорин, хоча рекомендується уникати конкретного цефалоспорину, який викликав реакцію.
• Пацієнтам, які мають в анамнезі реакції гіперчутливості негайного типу на певний цефалоспорин, можна застосовувати цефалоспорин або пеніцилін з іншим бічним ланцюгом. Якщо відповідного альтернативного антибіотика немає і цефалоспорин, що викликає реакцію, або препарат із таким самим/подібним бічним ланцюгом вважається необхідним, цефалоспорин може бути використаний після успішної десенсибілізації.
• У пацієнтів із тяжкою реакцією гіперчутливості в анамнезі, включаючи тяжкі шкірні побічні реакції (наприклад, синдром Стівенса–Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, DRESS-синдром), гемолітичну анемію, органоспецифічну реакцію (наприклад, гострий інтерстиціальний нефрит), медикаментозну лихоманку або реакцію, подібну до сироваткової хвороби, на певний бета-лактам слід уникати всіх бета-лактамів.

4. Чи є алергія на бета-лактамні антибіотики сімейною?

Список використаної літератури:

1. Sunnybrook Health Sciences Centre. Penicillin allergy and the use of beta-lactam antibiotics.
2. Наказ МОЗ України від 30.12.2015 року N 916 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при медикаментозній алергії, включаючи анафілаксію"*
3. Blumenthal KG, et al. Antibiotic allergy. Lancet 2019;393:183-98.
4. Mirakian R, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy 2015;45:300-27.
5. NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Drug allergy: diagnosis and management. www.org.uk/guidance/cg183 (Sept 3, 2014). Lagace-Wiens P, et al. Adverse reactions to beta-lactam antimicrobials. Expert Opin Drug Saf 2012;11:381-99.
6. Shenoy ES, et al. Evaluation and management of penicillin allergy: a review. JAMA 2019;321:188-99.
7. Trubiano JA, et al. The 3Cs of antibiotic allergy: classification, cross-reactivity and collaboration. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:1532-42